금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2013. 7.23.

조정번호 : 제2013-14호

1. 안 건 명 : 익사 추정 사망사고의 상해 인정 여부

2. 당 사 자

신 청 인  :  A의 유족

피신청인  :  B손해보험주식회사

3. 주    문

신청인의 청구를 기각한다

4. 신청취지

이 건 보험약관상 상해사망보험금 2억원을 지급하라

5. 이   유

가. 사실관계

□ A는 B손해보험(주)와 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

보험상품명	보험기간	계약자 겸 피보험자	보장내용
◆◆ 상해보험	‘11.12.18.~ ‘12.12.18.	A	- 상해사망보험금 2억원 - 상해후유장해보험금 2억원 등

□ 그간의 과정

◦ 2011.12.18. : 피보험자, 보험계약 갱신*

* 2003.12.13. 최초계약 체결후 자동 연장

◦ 2012. 6.23. : 피보험자,  ▲▲시 ★★★동 부근에서 행방불명*

* ‘12. 6.23.경 ▲▲시 ★★★동 소재 모텔 앞에서 차량 접촉사고 후 23:10경  ▲▲시 △△대학교 후문 앞 도로에서 택시에 승차하는 모습이 마지막으로 목격됨

◦ 2012. 7. 3. : 피보험자, ▲▲시 인근 해상에서 변사체로 발견

* [사건사고사실확인원]

목격자가 ▲▲시 ▽▽면 소재 ◇◇도와 ☆☆도간 다리공사 현장(해상)을 항해하던 중 표류하고 있는 변사체를 발견

[▼▼의원 발행 시체검안서]

사망의 종류 : 기타 및 불상, 사망의 원인 : 미상

◦ 2012. 9.25. : 신청인, 보험금 청구

◦ 2012. 9.26. : 피신청인, 사고조사의뢰(●●손해사정)

◦ 2012.12.11. : 신청인, 금융분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 200,000,000원

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자의 사망은 익사 외에 다른 사유는 찾아 볼 수 없으므로 이 건 사고는 약관상 보상하는 손해(상해)에 해당하는데도 피신청인이 이를 인정하지 아니함은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 피보험자에 대한 부검이 실시되지 아니하고 객관적인 증빙도 찾아 볼 수 없어 정확한 사망원인을 알 수 없는 만큼, 단순히 추정 사실(익사)만으로 보상여부를 결정할 수는 없으며 이로 인한 불이익은 입증책임을 부담하는 신청인측이 모두 감수해야 함

(3) 다툼이 없는 사실

□ 피보험자가 ‘12. 6.23. 21:50분경 ▲▲시 ★★★동 소재 모텔 앞에서 차량 접촉사고가 있었던 사실, 같은 날 23:10경 ▲▲시 △△대학교 후문앞 도로에서 택시에 승차하는 모습이 목격된 후 행방불명된 사실, 같은 해 ’12. 7. 3. 17:00경 ▲▲시 ▽▽면 소재 ◇◇도·☆☆도 사이의 해상에서 변사체로 발견된 사실 등에 대해서는 당사자간에 다툼이 없음

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 이 건 사고의 상해여부에 대한 입증의 정도라 할 것임

(1) ◆◆ 상해보험 약관

□ 제13조(보상하는 손해) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급함

1. 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체*에 입은 상해(상해질병으로 인한 사망은 제외)의 직접결과로써 사망한 경우  (질병으로 인한 사망은 제외) : 사망보험금

* 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함

(이하 생략)

(2) 쟁점에 대한 검토

□ 당해약관 제13조(보상하는 손해)에 따르면 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입었을 때에 그 상해로 생긴 손해를 약관에 따라 보상한다고 규정하고 있음

□ 신청인은 피보험자의 사망원인은 익사 외에 다른 사유는 찾아 볼 수 없으므로 본 건 사고는 약관상 보상하는 손해(상해)에 해당하고  피신청인은 보험금을 지급해야 한다고 주장하나 아래 사실 등을 감안할 때 이를 인정하기 어려움

◦ 입증책임에 관한 일반원칙에 따르면, 상해 사고와 결과 사이의 인과관계에 대한 입증책임은 원칙적으로 보험금 청구권자가 부담*한다 할 것인데,

* [대법원 2001. 8.31.선고, 2001다27579판결]

▯ (사건개요) 피보험자가 과수원 돌담 보수를 위해 돌을 운반하던 중 불상의 이유로 사망

▯ (판시내용) …사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구권자에게 그 입증책임이 있다고 할 것…병원에 도착하기 전에 이미 사망하였는데, 그 당시 망인의 입술은 청색증의 증상을 나타내고 있으며 정확한 사망원인을 알 수는 없지만 돌연사로 볼 수 있다는 것에 불과하며…피보험자의 사망이 위 보험약관상의 외래의 사고에 의한 상해의 직접적인 결과라고 단정하기 어려울 뿐만 아니라…달리 이를 인정할 자료도 없음

본 건은 신청인이 망인에 대한 부검을 거부하여 사망원인을 알 수 없게 되었는 바, 법원은 ‘의사의 사체 검안만으로 망인의 사망 원인을 밝힐 수 없었음에도 유족의 반대로 부검이 이루어지지 않은 경우 (중략) 부검을 통해 사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수는 없으므로 부검을 하지 않음으로써 생긴 불이익은 유족들이 감수하여야 한다’는 입장(대법원 2010. 9.30.선고, 2010다12241판결)이고

또한, 법원은 피보험자가 다리에서 추락․사망하여 상해사망보험금을 청구한 사건과 관련하여, ‘사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있다. (중략) 위 인정사실만으로 이 사건 사고의 경위를 전혀 알 수 없어 피고의 주장과 같이 망인이 물구경을 하다가 어지럼증으로 인하여 난간을 넘어 추락하여 사망하게 된 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다’(서울고법 2011. 5.18.선고 2010나109055판결)고 판시하고 있는 점

◦ 한편, 법원은 ‘민사분쟁에서 있어서의 ‘인과관계’라 함은 의학적·과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계를 의미하므로 반드시 의학적·과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니라’는 입장(대법원 2010. 8.24.선고 2006다72734판결 등 참조)이므로 일반 경험칙상 사고의 개연성이 충분히 존재한다면 그 원인(사고)과 결과(상해) 사이의 ‘사회적․법적 인과관계’가 인정될 여지도 있다 할 것이나

본 건의 경우 ▲▲해양경찰서가 작성한 2012.7.3.자 ‘내사요지 및 경찰의견’에 따르면 피보험자의 사망원인에 대해 ‘실족하여 해상에 추락, 익사하여 사망한 것으로 추정’하고 있기는 하나, 피보험자의 시체를 검안한 ▼▼의원에서 작성한 2012.7.3.자 시체검안 기록에 의하면 ‘물을 먹지 않은 상태(익사가 아닌 것으로 추정됨)’라고 기재하고 있어 사고에 의한 익사로 추단하기 어렵다 할 것이며, 그 외에 사고개연성을 엿볼만한 어떠한 증빙도 찾아볼 수 없는 점

(3) 결 론

□ 그렇다면 달리 반증이 없는 한, 이 건 사고가 보상하는 손해에 해당하지 아니한다는 이유로 보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 할 것임

이에 주문과 같이 조정결정함