【별지 제2호】

사망자 등 보험가입 및 미청구 보험금 조회 신청서

손해보험협회장 귀하

접수번호										접수일자					20 . . .
조회 대상자*	성 명					주민등록번호								사망(선고)일자		. . .
	주소							*구분				□ 사망 □ 실종선고 □ 피성년후견인 □ 피한정후견인
상속인 (후견인)	성 명					주민등록번호								사망자와의 관계
	주 소							전화번호
신청인**	성 명					주민등록번호								**상속인 본인이 신청하는 경우에는 신청인란을 작성하지 않음
	주 소							전화번호
<개인(신용)정보의 수집, 이용 및 제공에 관한 동의> 1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항 (동의함□ 동의하지 않음□) ■ 개인(신용)정보의 수집･이용 목적 •보험가입･미청구보험금 조회 관련업무 및 증빙자료 보존 ■ 수집․이용할 개인(신용)정보의 내용 •개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처) •조회대상자와 조회신청인과의 관계관련 정보 •조회결과정보 - 보험가입내역 : 회사명, 보험상품명, 증권번호, 계약상태, 계약관계 등 - 미청구보험금 내역 : 회사명, 보험금 유형, 상품명, 금액, 가산이자 등 ■ 수집‧이용한 개인(신용)정보의 보유․이용 기간 : •수집이용 동의일로부터 3년 2. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항 (동의함□ 동의하지 않음□) ■ 개인(신용)정보를 제공받는 자 •생명보험회사, 손해보험회사, 손해보험협회 ■ 개인(신용)정보의 제공받는 자의 이용목적 •보험가입･미청구보험금 조회관련 업무 ■ 제공할 개인(신용)정보의 내용 •개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호) ■ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 보유･이용 기간 •제공 동의일로부터 3년 ※ 귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의가 없을 경우 조회가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.									<고유식별정보 처리에 관한 동의> 손해보험협회가 보험가입･미청구보험금 조회와 관련하여 신청인 본인 및 조회대상자의 고유식별정보(주민등록번호･외국인등록번호)를 이용·수집·제공하기 위해서는 ｢개인정보 보호법｣ 제24조에 따라 조회신청서상의 개인정보 처리에 대한 동의 외에 다음과 같은 동의를 별도로 얻어야 합니다. • 손해보험협회가 보험가입･미청구보험금 조회를 위하여 조회대상자 및 신청자의 고유식별정보를 제공받아 처리하는 사항 (동의함□ 동의하지 않음□) • 손해보험협회가 보험가입･미청구보험금 조회를 위하여 조회대상자 및 신청자의 고유식별정보를 손해·생명보험사와 생명보험협회에 제공하는 사항 (동의함□ 동의하지 않음□) ※ 귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 조회를 위해서는 고유식별정보의 처리와 그에 대한 동의가 필수적이며 동의가 없을 경우 조회가 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.
위와 같이 개인(신용)정보 및 고유식별정보의 수집·이용·제공·처리 등에 관한 조건에 동의하며, 접수시 제출한 구비서류의 내용을 개별금융회사가 상속인 확인시 활용함에 동의합니다. 위와 같이 보험가입 및 미청구보험금 조회를 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (인)(또는 서명) ※ 첨부서류 : -공통(신분증 사본, 사망 또는 후견 증명서류, 상속관계서류) -대리인 신청시(위임장 “협회소정양식”, 인감증명서)