암보험/중증질환진단비

암보험은 표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 담보한다. 초기의 암보험은 치료비 수준 및 진행정도(병기)와 무관하게 암으로 진단되면 일정한 금액을 지급하고 계약이 소멸되었으나, 새로운 암보험은 암 진행정도(병기)나 치료비 수준에 따라 보험금을 차등화하거나(예컨대 고액암, 일반암, 소액암-상피내암, 감상샘암, 기타피부암, 제자리암 및 경계성종양 등), 일부 특정암만을 보장하기도 하며, 보험기간중 암이 진단되더라도 계약이 소멸하지 않고 직전 암진단후 2년 경과시마다 암으로 다시 진단되면 보험금(진단금)을 반복하여 지급하기도 한다.

암의 병기(病期)는 종양의 크기 및 전이정도 등을 감안하여 결정되는데, 종양의 크기를 결정할 수 없는 혈액암 등 일부 암(전체암 발생중 약6% 수준)은 병기분류가 불가능하며, 이러한 암에 대해서는 암 종류별(질병코드)로 치료후 생존율 등을 감안하여 보험금 지급조건을 약관에 명확하게 정의하고 있다. 또한 병리학적으로 악성의 특성은 없으나 신생물 위치상 생명예후가 나쁜악성종양이나 세포특성상 양성과 악성의 구분이 어려운 신생물은 임상적으로 암(악성)에 준한 치료를 시행하므로 암보험금이 지급되는 경우도 있다.

암보험상품은 계속적으로 담보범위가 변화되어 왔으므로, 보험가입시기에 따른 담보내용이 다르고 지급보험금도 다르다. 원발암, 재발암, 전이암(속발암), 암의 병기에 따른 코드분류 (예컨대 양성뇌종양이나 소화기계통의 유암종이나 점막내암의 경우 소액암보험금(보험가입금액의10-30%)이아니라 암보험금(보험가입금액100%) 지급될수 있습니다), 고지의무와 관련한 기왕병력 등은 항상 보험금지급과 관련한 분쟁이 많기 때문에 비전문가인 일반인이 적극적으로 대처하기 어렵기 때문에 보험전문가인 손해사정사의 도움이 필요하겠습니다.

기존의 건강보험은 암, 뇌졸중의 통상적 정의를 그대로 사용하여 광범위하게 담보하지만, CI보험에서는 “중대한 질병/중대한 수술/중대한 화상 및 부식”의 정의를 질병의 심도를 반영하여 약관에 별도로 구체적으로 규정하고 있으므로 암, 뇌졸중 등의 진단서를 발급받은 경우에도 CI보험 약관의 정의에 부합하지 않은 경우에는 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

중증질환의 진단비 보험금의 분쟁은 대부분은 가입보험증권에 보장된 질병의 진단에도 불구하고 피보험자가 적극적인 대응을 하지못함으로서, 그 질병의 정도가 경하다든지 과거병력으로 인한 후유증이라든지, 확정진단이 아니고 추정이라는 이유로, 주치의 진단서와 다른 자문의 소견을 주장하거나, 약관규정에 맞지 않는다든지 등 이유를 들어 면책하거나 감액하게 되는경우가 많으므로 보험전문가인 손해사정사의 도움이 필요합니다.