해외여행 실손의료보험 표준약관

해외여행 실손의료보험은 해외여행 중에 피보험자(보험대사자)의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.

담보

종목

세부 구성 항목

보상하는 내용

상해

의료비

해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

상해입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

상해통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

질병

의료비

해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

질병입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

질병통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

종합

의료비

해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

종합입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

종합통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

담보

종목

세부구성항목

보상하는 사항

(1)

상해

의료비

해외

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.

②제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

③해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

국내

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 보험기간 종료일로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

해외

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.

②제1항의 질병은 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

③해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

국내

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임3>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(치료를 받기 시작한 날을 포함합니다) 보상합니다.

(3)

종합

의료비

해외

① 상해에 대하여는 ‘상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘질병의료비’를 적용

국내

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임4>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 보험기간 종료일로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드리며, 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(치료를 받기 시작한 날을 포함합니다) 보상합니다.

담보

종목

세부

구성항목

보상하지 않는 사항

(1)

상해

의료비

(1)

상해

의료비

해외

해외

해외

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

5. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

국내

① <붙임5>에 따라 적용합니다.

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

해외

해외

해외

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우(O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)

5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62)

③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

5. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

6. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

7. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

국내

① <붙임6>에 따라 적용합니다.

(3)

종합

의료비

해외

① 상해에 대하여는 ‘(1)상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘(2)질병의료비’를 적용

국내

① 상해에 대하여는 ‘(1)상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘(2)질병의료비’를 적용