[건강보험 요양급여비용 이자청구]지급거부되었다가 이후 지급된 요양급여비용에 대한 이자의 지급을 청구한 사안, 요양기관의 공단에 대한 요양급여비용청구권의 발생 요건과 행정처분의 외부적 성립 여부에 대한 판단 기준, 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 한 요양급여비용 지급거부처분이 취소된 경우, 대법원 2021다243355 양수금 청구의 소 (라) 파기환송

[건강보험 요양급여비용 이자청구]지급거부되었다가 이후 지급된 요양급여비용에 대한 이자의 지급을 청구한 사안, 요양기관의 공단에 대한 요양급여비용청구권의 발생 요건과 행정처분의 외부적 성립 여부에 대한 판단 기준, 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 한 요양급여비용 지급거부처분이 취소된 경우, 대법원 2021다243355 양수금 청구의 소 (라) 파기환송

[지급거부되었다가 이후 지급된 요양급여비용에 대한 이자의 지급을 청구한 사안]

◇1. 요양기관의 공단에 대한 요양급여비용청구권의 발생 요건과 행정처분의 외부적 성립 여부에 대한 판단 기준, 2. 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 한 요양급여비용 지급거부처분이 취소된 경우, 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제47조의2 제3항, 제4항, 구 국민건강보험법 시행령(2020. 12. 29. 대통령령 제31337호로 개정되기 전의 것) 제22조의2 제6항이 유추적용되어 지급거부된 요양급여비용에 대한 이자를 지급하여야 하는지 여부(적극)◇

1. 요양기관의 공단에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다(대법원 2020. 9. 3. 선고 2015다230730 판결).

한편, 행정처분은 주체․내용․절차와 형식이라는 내부적 성립요건과 외부에 대한 표시라는 외부적 성립요건을 모두 갖춘 경우에 존재한다. 행정처분의 외부적 성립은 행정의사가 외부에 표시되어 행정청이 자유롭게 취소․철회할 수 없는 구속을 받게 되는 시점, 그리고 상대방이 쟁송을 제기하여 다툴 수 있는 기간의 시점을 정하는 의미를 가지므로, 어떠한 처분의 외부적 성립 여부는 행정청에 의하여 해당 처분에 관한 행정의사가 법령 등에서 정하는 공식적인 방법으로 외부에 표시되었는지를 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2020. 2. 27. 선고 2016두60898 판결).

2. 가. 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제47조의2 제3항은 ‘법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 요양급여비용을 청구한 요양기관이 ｢의료법｣ 제33조 제2항 또는 ｢약사법｣ 제20조 제1항을 위반한 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다’고 규정하면서, 제4항에서 이자의 산정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.

위와 같은 위임에 따라 구 국민건강보험법 시행령(2020. 12. 29. 대통령령 제31337호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법 시행령’이라 한다) 제22조의2 제4항은 ‘법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유’를 무죄 판결의 확정, 불기소처분(혐의없음 또는 죄가안됨 처분에 한정한다)으로 한정하고, 같은 조 제6항은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류한 날부터 지급하는 날까지의 기간에 대한 국세기본법 시행령 제43조의3 제2항에 따른 국세환급가산금의 이자율을 곱하여 산정한 금액으로 이자를 지급하도록 하였다.

나. 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건에서와 같이 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 요양급여비용 지급거부처분이 이루어졌다가 그 지급거부처분이 취소된 경우에도 구 국민건강보험법 제47조의2 제3항, 제4항, 구 국민건강보험법 시행령 제22조의2 제6항(이하 ‘이 사건 이자지급조항’이라 한다)이 유추적용되어 지급거부된 요양급여비용에 대한 이자를 지급하여야 한다고 봄이 타당하다.

1) 법적 규율이 없는 사안과 법적 규율이 있는 사안 사이에 공통점 또는 유사점이 있는 경우 법적 규율이 없는 사안에 법률의 흠결을 보충하기 위해 법적 규율이 있는 사안에서의 규정이 유추적용될 수 있다. 이러한 유추적용은 법규범의 체계, 입법의도와 목적 등에 비추어 정당하다고 평가되어야 한다(대법원 2022. 6. 9. 선고 2017다247848 판결 참조).

2) 위법한 지급거부처분으로 인해 요양급여비용이 지급되지 않은 경우에 관한 규정이 없다는 이유로 그 지급거부기간에 대한 이자를 지급하지 않는다면, 해당 요양급여비용을 지급받을 권리가 있는 국민으로서는 위법한 지급거부처분이 없었더라면 이를 지급받아 보유함으로써 누릴 수 있었던 재산상 이익을 부당하게 박탈당하게 된다.

재산권을 보장하는 헌법의 취지에 비추어 보면, 이와 같이 위법한 지급거부로 인해 권리자가 지급거부기간 동안 수인해야 했던 재산권 제한상황에 대한 적절하고 상당한 보상으로서의 이자 내지 지연손해금의 지급에 대한 규율이 요청된다[헌법재판소 2023. 3. 23. 선고 2018헌바433, 2019헌가22, 2020헌바503(병합) 결정 참조].

3) 이 사건 이자지급조항의 취지는 의료법 제33조 제2항 또는 약사법 제20조 제1항 위반을 이유로 이루어진 요양급여비용 지급보류처분과 관련하여 형사절차를 통해 처분사유가 부존재하는 것으로 밝혀진 경우 요양급여비용을 지급받을 권리가 있던 자가 지급보류기간 동안 감내해야 했던 재산권 제한 상황에 대해 적절한 보상이 이루어지도록 하려는 데에 있다.

그런데 위와 같은 상황에서 이자를 지급할 필요가 있다는 요청은 이 사건과 같이 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 요양급여비용 지급거부처분이 있었으나 그 처분사유가 적법하지 않다고 판단되어 추후에 그 요양급여비용을 지급하는 경우에도 동일하게 적용될 수 있다.

4) 이 사건 지급거부처분 역시 구 국민건강보험법 제47조의2 제1항에 따른 지급보류처분과 마찬가지로 요양급여비용 지급 여부와 그 범위에 대한 건강보험심사평가원의 심사결과와 무관하게 의료법 등 별도의 규정 위반을 이유로 ‘위반사유가 존재하는 한 요양급여비용을 지급하지 않겠다’는 취지에서 이루어진다는 점에서 두 처분의 법적 성격은 매우 유사하다.

5) 따라서 이 사건 지급거부처분의 취소에 따른 재산권 보장 필요성이 지급보류처분의 경우와 본질적으로 다르다고 보기 어렵고, 이 사건을 이 사건 이자지급조항이 규정한 경우와 달리 취급하여 지급거부기간 동안에 대한 이자를 지급하지 않을 합리적 이유도 없다.

6) 나아가, 입법자가 이 사건 이자지급조항이 예정한 경우와 이 사건의 경우를 달리 취급하려는 의도로 이 사건과 같은 유형에 대하여 이자 지급 규정을 두지 않았다고 볼 근거도 없다. 오히려 2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정된 국민건강보험법은 이자 지급 대상 범위를 확대하여, 이 사건과 같이 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 요양급여비용 지급보류처분이 이루어진 경우에도 형사절차에서 그 처분사유가 부존재한 것으로 밝혀진 경우 이자를 가산하여 지급하도록 하고 있다.

☞ 甲은 자신 명의로 개설된 ◯◯병원과 관련하여 피고 국민건강보험공단에 대해 가졌거나 가지게 될 요양급여비용 채권 등을 원고에게 양도하고, 피고에게 채권양도의 통지를 하였음. 피고는 ◯◯병원이 의료법 제33조 제8항을 위반하여 개설되었다는 이유로 甲에게 요양급여비용 지급거부처분을 하였으나 이후 소송에 의해 취소되었고, 그 무렵 피고는 원고에게 요양급여비용 원금을 지급하였음. 원고는 위와 같이 지급거부된 요양급여비용에 대해 지급거부일 다음날부터 민법이 정한 연 5%의 비율로 계산한 지연손해금이 발생하였음을 전제로, 피고로부터 지급받은 돈을 위 지연손해금 채권과 원본 채권에 순서대로 충당한 뒤 남은 요양급여비용 원본 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하는 이 사건 소를 제기하였음

☞ 원심은, 원고의 요양급여비용청구권은 지급거부처분이 이루어질 무렵 발생하였고 국민건강보험법령에는 의료법 제33조 제8항 위반을 이유로 지급이 거부된 경우에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않으므로 민법상 연 5%의 지연손해금이 발생한다고 판단하였음

☞ 대법원은, 원고의 요양급여비용청구권은 피고가 지급결정을 한 때 발생하며 해당 요양급여비용에 대해 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제47조의2 제3항 등을 유추적용하여 국세기본법 시행령 제43조의3 제2항에서 정한 국세환급가산금의 이자율을 곱하여 산정한 금액을 이자로 지급하여야 한다는 이유로, 원심판결을 파기·환송함

https://www.scourt.go.kr/sjudge/1694428413981_193333.pdf

우울증으로 자살했는데 사망보험금 받을 수 있나요?

https://blog.naver.com/mjs2267/222704984017

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례