보험약관
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[일반재해사망보험금 교통재해사망보험금 대중교통사고사망보험금] 삼성생명 인터넷상해보험7.0(무배당)20210401-20210731보험약관/사업방법서/상품요약서 1618279204487
- 작성일
- 2021.11.22
- 조회수
- 1058
내용
[일반재해사망보험금 교통재해사망보험금 대중교통사고사망보험금] 삼성생명 인터넷상해보험7.0(무배당)20210401-20210731보험약관/사업방법서/상품요약서 1618279204487
삼성 인터넷상해보험약관 주요내용
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제 1 조 [목적]
이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사”라 합니다) 사이에
제 3 조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제 2 조 [용어의 정의]
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 재해: (별표 2) 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.
나. 장해: (별표 3) 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입
금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을
미칠 수 있는 사항을 말합니다.
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1
년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
설명 <연단위 복리 예시>
원금 100 원, 연간 10% 이자율 적용 시 연단위 복리로 계산한 2 년 시점의 총 이자 금액
∙ 1 년차 이자 = 100 원 ×10% = 10 원
원금
∙ 2 년차 이자 = (100 원 + 10 원) ×10% = 11 원
원금 1년차 이자
→ 2 년 시점의 총 이자금액 = 10 원 + 11 원 = 21 원
나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 평균공시이율을 말하며 평균공시이
율은 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.
다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관한 규정”에 따른
공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
LA0288009(201214)5
다. 연계약해당일: 계약일부터 1 년마다 돌아오는 매년의 계약해당일을 말합니다. 다만, 해당연도의 계약해당일이
없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.
제 2 조의 2 [“대중교통사고”의 정의]
이 계약에 있어서 “대중교통사고”라 함은 별표 5(대중교통 이용중 교통사고 분류표)에서 정한 재해사고를 말합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제 3 조 [보험금의 지급사유]
회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별표 1
“보험금 지급기준표”참조)을 지급합니다.
1. 피보험자가 보험기간 중 발생한 “대중교통사고”로 사망하였을 경우 : 대중교통사고사망보험금
2. 피보험자가 보험기간 중 발생한 “대중교통사고 이외의 교통재해(별표 4 “교통재해분류표”에서 정한 교통재해를
말하며, 이하 같습니다)”로 사망하였을 경우 : 교통재해사망보험금
3. 피보험자가 보험기간 중 발생한 “교통재해 이외의 재해”로 사망하였을 경우 : 일반재해사망보험금
(이하대중교통사고사망보험금, 교통재해사망보험금, 일반재해사망보험금을합하여“재해사망보험금”이라합니다)
4. 피보험자가 보험기간 중 “교통재해”로 장해분류표(별표 3 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 100%이하에 해
당하는 장해상태가 되었을 경우 : 교통재해장해보험금
5. 피보험자가 보험기간 중 “교통재해 이외의 재해”로 장해분류표(별표 3 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상
100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 일반재해장해보험금
(이하 교통재해장해보험금, 일반재해장해보험금을 합하여 “재해장해보험금”이라 합니다)
제 4 조 [보험금 지급에 관한 세부규정]
▶ 다음은 보험료 납입 면제 사유에 관한 설명입니다.
① 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해분류표(별표 3 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신
체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 계약의 차회 이후 보험료 납입을 면제합니
다.
▶ 다음은 장해지급률에 관한 설명입니다.
② 제 1 항, 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180
일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 진단 확정일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 향후 고정
(계속 유지)될 것으로 인정되는 장해상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표 3 참조)에 장해판정시기
를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
③ 제 1 항, 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결
후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 경우 해당 장해지급률의
20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
④ 제 2 항 및 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간에 장해상태가 더 악화된 때에
는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 여기서 "보장 받을 수 있는 기간"은 계약의 효력이 없어진
경우 다음과 같습니다.
1. 보험기간이 10 년 이상인 계약: 재해일 또는 진단 확정일부터 2 년 이내
2. 보험기간이 10 년 미만인 계약: 재해일 또는 진단 확정일부터 1 년 이내
⑤ 제 1 항, 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(별표 3
참조)상 2 가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 장해지급률을 적용합니다. 또한, 하나의 장6
해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 장해지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의
파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그
중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑥ 제 1 항, 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 인하
여 2 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해
분류표(별표 3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제 6 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(별표 3 참조)상의 2 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하
지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(별표 3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호에서 다른 재해로 인하여 장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때
마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해보험금을 지급받은 동일 부위에 가중된
때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해보험금에서 이미 지급받은 재해장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만,
장해분류표(별표 3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
⑩ 장해분류표(별표 3 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표(별표 3 참조)의 구분에 준하
여 장해지급률을 결정합니다.
▶ 다음은 보험금 지급 또는 보험료 납입 면제 관련 특이 사항에 관한 설명입니다.
⑪ 피보험자에게 보험기간 중 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 사망한 것으로 보며, 재해를 직접적인 원인으
로 다음의 사유가 발생하여 제 3 조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에는 해당 보험금을 지급합니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
용어
해설
<실종선고>
어떤 사람의 생사불명 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것으로
인정하는 제도
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망
연월일을 기준으로 합니다.
⑫ 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 4 호 및 제 5 호에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있
었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제 8 항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한 가지
의 경우에 해당되는 장해에 대한 재해장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해보험금에서
이미 지급받은 것으로 간주한 재해장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해보험금의 지급사유가 되지 않았
던 장해
2. 제 1 호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 재해장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해보험금이
지급되지 않았던 장해
설명 <제 4 조 제 12 항 제 1 호 예시>
보험가입 전 한 팔에 장해지급률 5%에 해당하는 장해가 있었던 피보험자가 보험가입 후 재해로 팔의 장
해가 장해지급률 80%에 해당하게 된 경우에는 보험가입 후 발생한 재해로 인한 장해지급률 80%에서
보험가입 전 발생한 장해지급률 5%를 뺀 75%에 해당하는 보험금을 지급합니다.
< 제 4 조 제 12 항 제 2 호 예시 >
보험기간 중 발생한 질병을 원인으로 오른쪽 눈에 장해지급률 5%에 해당하는 장해가 있었던 피보험자
가 이후에 재해를 원인으로 눈의 장해가 장해지급률 80%에 해당하는 장해가 된 경우 이 계약은 질병으
로 인한 장해는 보장하지 않으므로 장해지급률 80%에서 질병으로 인한 장해지급률 5%를 뺀 75%에 해
당하는 보험금을 지급합니다.7
⑬ 이 계약에서 「동일한 재해」의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑭ 이 계약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
⑮ 보험기간 중 “대중교통사고”, “대중교통사고 이외의 교통재해” 또는 “교통재해 이외의 재해”로 인하여 「호스피스·
완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률(이하, ‘연명의료결정법’이라 합니다)」에 따른 연명의료
(이하, “연명의료”라 합니다)를 받던 피보험자가 「연명의료결정법」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 보험기
간 중 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행에 따라 피보험자가 실제 사망한 시점을 사망일로 보고 제 3 조(보
험금의 지급사유)에서 정한 재해사망보험금을 지급합니다. 다만, 연명의료의 시행사유가 계약자, 피보험자 또는 보험수
익자가 고의로 피보험자를 해친 결과인 경우에는 제 5 조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
1. 보험기간 중 “대중교통사고”로 인하여 연명의료를 받던 피보험자가 보험기간 중 사망하는 경우
: 대중교통사고사망보험금
2. 보험기간 중 “대중교통사고 이외의 교통재해”로 인하여 연명의료를 받던 피보험자가 보험기간 중 사망하는 경우
: 교통재해사망보험금
3. 보험기간 중 “교통재해 이외의 재해”로 인하여 연명의료를 받던 피보험자가 보험기간 중 사망하는 경우
: 일반재해사망보험금
설명 <보험금 지급사례 예시>
「암사망을 보장하는 보험」과 「대중교통사고사망을 보장하는 보험」을 각각 가입한 피보험자가 대중교
통사고로 인하여 연명의료를 받던 중에 「연명의료중단등결정 및 그 이행」으로 보험기간 중 사망하는
경우 「대중교통사고사망을 보장하는 보험」의 대중교통사고사망보험금만 지급됩니다.
▶ 다음은 보험금 지급 또는 보험료 납입 면제의 합의에 관한 설명입니다.
⑯ 보험수익자와 회사가 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호에서 제 5 호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때
는 보험수익자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑰ 계약자와 회사가 제 1 항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그
제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제 5 조 [보험금을 지급하지 않는 사유]
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료의 납입을 면제
하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제 3 조(보험금의
지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 또는 제 4 조(보험금 지급에 관한 세부규정)에서 정한 보험료 납입면제사유
가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다.
특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 제 3 조(보험금의 지급사유)의 해당 보험금을 다음과 같이 지급합니다.
가. “대중교통사고”로 인하여 사망에 이르게 된 경우에는 "대중교통사고사망보험금"
나. “대중교통사고 이외의 교통재해”로 인하여 사망에 이르게 된 경우에는 "교통재해사망보험금"
다. “교통재해 이외의 재해”로 인하여 사망에 이르게 된 경우에는 "일반재해사망보험금"
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제 6 조 [보험금 지급사유의 발생통지]
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제 3 조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체
없이 이를 회사에 알려야 합니다.8
제 7 조 [보험금의 청구]
① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류 중 해당 서류를 제출하고 보험금 또는 보험료의 납입면제를 청구하여야 합니
다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 관할경찰서 사고사실 확인서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증
명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관 또는 경찰법 제 2 조(국가경찰의 조직)에서 정한 경찰서에서 발급한 것이어야 합니다.
제 8 조 [보험금의 지급절차]
① 회사는 제 7 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우
편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다
만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지
급하거나 보험료의 납입을 면제합니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일의 다음 날부터 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는
별표 6(보험금을 지급할 때의 적립 이율 계산)과 같이 계산합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상
되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대
하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
경우를 제외하고는 제 7 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제 6 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험
금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제 4 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 16 항 및 제 17 항에 따라 보험금 지급사유 등에 대해 제 3 자의 의견에
따르기로 한 경우
용어
해설
<보험금 가지급제도>
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급
하는 제도
④ 제 3 항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과
한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지
급합니다.
⑤ 제 3 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의
50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 14 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제 1 항 및 제 3 항의 보험금 지급사
유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다.
다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지
급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제 6 항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.9
제 9 조 [보험금 받는 방법의 변경]
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제 3 조(보험금의 지급
사유) 제 1 호에서 제 3 호에 따른 재해사망보험금 또는 제 4 호에서 제 5 호에 따른 재해장해보험금의 전부 또는 일부에
대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율
을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리
로 할인한 금액을 지급합니다.
[고지의무위반과 보험계약해지, 보험계약체결후 3년경과 그리고 상해사망보험금지급여부]
[심신미약 심신상실 자해보험금 자살보험금] 우울증 조현병 불면증 음주 스트레스 등 심신미약, 심신상실상태에서의 자살시 자살보험금으로 재해사망보험금이나 상해사망보험금을 수령한 사례
http://www.insclaim.co.kr/21/9197277
[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례
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