자살보험금/상해사망/의료사고/업무상재해
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상해보험계약의 보험사고 요건 중 ‘우연한 사고’의 의미/‘상해’의 의미 및 사고의 외래성과 인과관계에 관한 증명책임의 소재
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- 2013.10.07
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대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491,78507 판결 【채무부존재확인·보험금】
[공2010하,1773]
【판시사항】
[1] 상해보험계약의 보험사고 요건 중 ‘우연한 사고’의 의미
[2] 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례
[3] “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”고 정한 상해보험약관 면책조항의 취지 및 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부가 위 면책조항 적용 여부의 결정에서 고려할 요소가 되는지 여부(소극)
[4] 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례
【판결요지】
[1] 상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다.
[2] 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례.
[3] “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.
[4] 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례.
【참조조문】
[1] 상법 제737조 / [2] 상법 제737조 / [3] 상법 제737조 / [4] 상법 제737조
【참조판례】
[1] 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결(공2002상, 24), 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결(공2004상, 46)
【전 문】
【원고(반소피고), 피상고인】 아메리칸홈어슈어런스캄파니 (소송대리인 법무법인 바른세상 담당변호사 이인규)
【피고(반소원고), 상고인】 피고 (소송대리인 변호사 김재상)
【원심판결】 창원지법 2008. 9. 26. 선고 2008나7271, 7288 판결
【주 문】
상고를 기각한다. 상고비용은 피고(반소원고)가 부담한다.
【이 유】
상고이유를 본다.
1. 상고이유 제1점에 대하여
상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다( 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조).
원심판결 이유에 의하면 원심은, 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의사의 과실 등 외부적 요인이 개재되어 피보험자가 상해를 입은 경우, 이러한 사고는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어지는 의료행위로 인한 사고로서 보험사고의 요건인 ‘우연한 사고’에 해당하지 아니한다고 전제한 후, 이 사건 사고는 이 사건 상해보험의 피보험자 소외인이 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하고 그로 인하여 사망에 이르게 된 것으로, 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 의료행위로 인한 것이므로 ‘우연한 사고’에 해당하지 아니한다는 취지로 판단하였다.
그러나 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니다. 이 사건에서 소외인이 위와 같은 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면, 그가 그러한 결과에까지 동의하고 예견하였다고는 쉽사리 말할 수 없고, 이는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로서 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 할 것이다.
그러나 아래 2.에서 보는 바와 같이 이 사건 상해보험약관의 해석상 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)에 대한 보험금 지급의무는 존재하지 아니하므로, 원고의 본소청구는 인용되고 피고의 반소청구는 배척되어야 할 것인데, 원심이 그와 같은 결론을 내린 이상 원심의 이에 관한 판단은 판결의 결과에 영향이 없다. 결과적으로 이 부분 상고이유 주장은 이유 없다.
2. 상고이유 제2점에 대하여
이 사건 상해보험약관은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”는 취지의 면책조항을 포함하고 있다(제7조 제1항 제6호). 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.
원심이 인정한 사실에 의하면, 이 사건 상해보험의 피보험자 소외인은 판시 병원에 입원하여 2006. 3. 27. 후복막악성신생물(복막암) 진단을 받아 같은 해 4. 5. 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 같은 해 4. 14. 사망하였다는 것이다. 위 사실에 앞서 본 법리를 적용하여 보면, 이 사건 사고는 원고가 보상하지 아니하는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생하였다고 할 것이므로, 이 사건 사고 발생에 판시 병원 의료진의 의료과실이 기여하였는지 여부와는 무관하게 이 사건 면책조항이 적용된다고 할 것이다.
같은 취지의 원심의 판단은 정당하고, 거기에 상고이유에서 주장하듯이 상해보험의 면책조항 해석에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다고 할 수 없다.
3. 상고이유 제3점에 대하여
피고는, 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 의료과실에 의하여 보험사고가 발생하는 경우에도 위 면책조항이 적용되는지 여부에 관하여 보험계약자인 피고에게 설명할 의무가 있음에도 이를 이행하지 아니하였으므로, 위 면책조항이 이 사건 보험계약의 내용으로 편입되지 아니하였다는 취지의 주장을 한다. 그러나 이러한 주장은 피고가 상고심에 이르러 비로소 한 것임이 기록상 명백하므로, 적법한 상고이유가 될 수 없다.
4. 결론
그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 【보험금】 [공2002.12.1.(167),2695]
[1] 보험약관상 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'에 있어서 상해와 사망사이의 인과관계의 의미 [2] 상해보험에서 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 약관이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극) [3] 상해보험에서 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 약관이 있는 경우, 그 약관의 취지 및 피보험자가 사망에 이른 경우에의 적용 여부(적극) 【판결요지】 [1] 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다. [2] 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있다. [3] 상해보험의 보통약관에 "피보험자가 약관 소정의 상해를 입고 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 약관 소정의 상해가 중하게 된 경우 보험자는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."고 규정되어 있는 경우, 그 취지는 보험사고인 상해가 발생하였더라도 보험사고 외의 원인이 부가됨에 따라 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 그 정도가 증가한 경우 보험사고 외의 원인에 의하여 생긴 부분을 공제하려는 것이고, 따라서 여기의 '약관 소정의 상해가 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 중하게 된 경우'에서 '중하게 된 경우'에는 피보험자가 사망에 이른 경우가 포함되지 않는다고 볼 수 없다. 【참조조문】 [1] 상법 제737조 / [2] 상법 제737조 / [3] 상법 제737조 , 약관의규제에관한법률 제5조 【참조판례】 [1] 대법원 1977. 8. 23. 선고 77다686 판결(공1977, 10246), 대법원 1995. 3. 14. 선고 94누7935 판결(공1995상, 1635), 대법원 2000. 3. 28. 선고 99다67147 판결(공2000상, 1059) /[2] 대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결(공1999하, 1869), 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978) 【전 문】 【원고,피상고인】 임영희 외 1인 (소송대리인 우성종합 법무법인 담당변호사 양동석) 【피고,상고인】 엘지화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 장한각 외 1인) 【원심판결】 서울지법 200 1. 12. 13. 선고 2001나36831 판결 【주문】 원심판결을 파기하고, 사건을 서울지방법원 본원 합의부로 환송한다. 【이유】 상고이유를 판단한다. 1. 원심의 인정 및 판단 원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채용 증거들을 종합하여 다음과 같은 사실을 인정하고 이를 바탕으로 다음과 같이 판단하였다. 가. 기초사실 (1) 김은형(법정상속인인 원고 임영희의 남편이자 원고 김성현의 아버지)은 1999. 7. 7. 보험자인 피고와의 사이에 운전자상해보험계약을 체결하였는데, 그 계약 내용은 다음과 같다. - 보험기간 : 1999. 7. 7. 16:00부터 2004. 7. 7. 16:00까지 - 교통사고로 인한 사망사고에 대한 보장내용 ① 보상하는 손해 : 피보험자가 보험기간 중 운행중의 교통승용구에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고, 그 상해의 직접적인 결과로써 사고일로부터 180일 내에 사망하였을 경우 수익자(법정상속인)에게 사망보험금 지급 ② 사망보험금 : 매년 2,500,000원씩 20년간 지급, 또는 수익자가 원하는 경우 연 7%의 비율로 할인한 일시금 지급 (2) 김은형은 2000. 2. 14. 19:10경 서울 2소1527호 승용차를 운전하여 서울 은평구 갈현동 3262 앞 노상에서 신호대기하고 있던 중 뒤에서 시속 40 ∼ 50㎞의 속도로 진행하여 오던 경기 8푸2398호 화물차에 추돌당하여 가슴과 배 부위를 운전대에 부딪혔다. (3) 당시 김은형은 신체에 별다른 증상을 느끼지 못하여 위 화물차 운전자와의 사이에 위 사고를 종합보험으로 처리하기로 하고 그대로 귀가하였다. 그런데 같은 날 20:00경 김은형이 갑자기 호흡이 곤란해지고 팔이 뒤틀리는 등의 증상을 나타내 원고들이 김은형의 몸을 주무르는 등 응급조치를 하여 일단 진정시켰는데, 같은 날 22:30경 다시 같은 증세를 나타내자 원고들이 김은형을 급히 병원으로 옮겼지만, 김은형은 같은 날 23:25경 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환으로 사망하였다. (4) 한편, 부검결과 김은형은 심장에 고도의 관상동맥경화, 심비대 및 심근 비후 증상을 가지고 있었다. 나. 보험금 지급의무 발생 여부에 대한 판단 (1) 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환은 동맥경화로 인해 발생하는 심장을 비롯한 혈관계통의 질환을 의미하는 것으로, 이는 외부적인 자극이 주어졌을 때에 잘 발병하는데, 이러한 자극으로는 외력에 의한 손상, 과로, 운동, 중노동, 과음, 과식 등 육체적인 자극이나, 흥분, 기쁨, 슬픔, 분노, 경악 등 정신적인 자극 등 신체에 어떤 방법으로든 스트레스를 가할 수 있는 모든 것이 포함된다. 이러한 자극은 일시적으로 심장에 과도한 부담을 주거나 혈압을 상승시켜 심혈관계, 특히 심장과 뇌혈관의 질환에 가장 큰 영향을 주고, 따라서 이러한 자극이 주어졌을 경우 심장의 기질적 질환, 특히 심관상동맥질환 및 고혈압성 질환 등을 가진 사람이 사망에 이르게 될 가능성은 정상인보다 월등히 높다. (2) 위 교통사고로 인하여 김은형의 요배부 근육 사이에 출혈이 있었고, 우측 후복막강의 신장 부위에서 비교적 많은 출혈이 있었으며, 대동맥의 외막, 종격 등 폐문부, 쇄골하부에서 극소적인 출혈이 있었다. 이러한 출혈은 김은형의 신체상태로 보아 심장에 무리한 부담을 줄 수 있는 충분한 요인이 된다. 위 인정 사실에 의하면, 위 교통사고로 인하여 김은형이 입은 출혈 등의 상해는 사망의 직접적인 원인은 아닐지라도 김은형의 지병인 동맥경화와 겹쳐 사망을 촉진시켰다고 봄이 상당하므로, 위 교통사고로 인한 상해와 김은형의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다. 다. 피고의 기왕증 기여도 주장에 대한 판단 이 사건 보험의 보통약관 제29조 제1항에는 "피보험자가 제3조에서 정한 상해(보통약관 제3조에는 피고가 보상하는 상해를 열거하고 있다.)를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제3조에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제3조에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."고 규정되어 있다. 피고는 망인의 기왕증인 심관상동맥경화로 인한 허혈성심장질환이 위 사망을 촉진시켰고 차사고로 인한 손상이 망인의 사망에 대한 관여도는 30%에 불과하므로 피고는 위 약관에 따라 원고에게 위 보험계약에 기한 사망보험금 중 30%만 지급할 의무가 있다고 주장한다. 살피건대, 원고 주장과 같이 차사고 손상이 망인의 사망에 대한 관여도가 30%란 점에 관하여 이에 부합하는 듯한 을 제5호증의 1, 2의 각 기재는 이를 믿기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없고 오히려 당심의 국립과학수사연구소에 대한 사실조회결과에 의하면, 그 기여도를 수치로 산정하는 것이 불가능하다는 사실이 인정될 뿐만 아니라, 위 보통약관 제29조 제1항은 위 보통약관 제3조에서 정한 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르게 된 경우에까지 적용된다고 볼 수 없고, 한편 을 제3호증(운전자상해보험 특별약관)의 기재에 의하면, 보통약관 제3조에서 정한 상해의 직접적인 결과로 180일 이내에 사망하였을 경우에는 일정금액의 사망보험금을 지급하도록 규정하고 있으므로, 이 사건 보험계약은 상법 제727조에서 정하는 정액보험의 일종인 생명보험으로서 보험계약에 기한 보험사고가 발생하면 보험자인 피고는 보험계약에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있는 것이므로, 앞서 본 바와 같이 위 교통사고로 인한 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는 이상 그 선행원인인 기왕증 기여부분을 구분하여 이를 참작할 필요 없이 위 보험계약에서 정한 보험금을 지급하여야 할 것이다. 2. 이 법원의 판단 가. 인과관계에 관한 상고이유에 대한 판단 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다( 대법원 2000. 3. 28. 선고 99다67147 판결 참조). 위와 같은 법리와 기록에 비추어 관계 증거를 살펴보면, 김은형이 위 교통사고로 인한 상해의 직접 결과로 사망하였다고 본 원심의 인정 및 판단은 수긍이 되고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같이 사실을 오인하거나 법리를 오해한 위법이 있다 할 수 없다. 나. 기왕증과 약관해석에 관한 상고이유에 대한 판단 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있다( 대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결, 2002. 3. 29. 선고 2000다18752 판결 등 참조). 원심이 적법히 인정한 바와 같이 이 사건 상해보험의 보통약관 제29조 제1항에 피보험자가 약관 소정의 상해를 입고 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 약관 소정의 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다고 규정되어 있는바, 그 취지는 보험사고인 상해가 발생하였더라도 보험사고 외의 원인이 부가됨에 따라 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 그 정도가 증가한 경우 보험사고 외의 원인에 의하여 생긴 부분을 공제하려는 것이고, 따라서 여기의 '약관 소정의 상해가 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 중하게 된 경우'에서 '중하게 된 경우'에는 피보험자가 사망에 이른 경우가 포함되지 않는다고 볼 수 없다. 이 사건에서 원심이 인정한 바와 같이 피보험자가 약관 소정의 상해를 입었는데 이미 존재하던 기왕증인 심관상동맥경화와 약관 소정의 상해가 겹쳐 사망을 촉진시켰다고 보는 한 위 약관규정이 적용되어 피고로서는 기왕증의 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 보험금으로서 지급할 의무가 있다고 할 것이고, 이 사건 상해보험이 정액보험인지의 여부는 위 약관규정의 적용 여부와는 무관하다고 할 것이며, 이와 같이 기왕증의 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 보험금으로 지급하여야 하는 이상 특별한 사정이 없는 한 그 금액을 심리·확정하여야 하는 것이므로 이에 관한 증명이 불충분할 경우 법원은 그 이유만으로 그 부분 피고의 주장을 배척할 것이 아니라 그 금액에 관하여 적극적으로 석명권을 행사하고 증명을 촉구하여 이를 밝혀야 할 것이다. 그럼에도 불구하고, 원심이 그 판시와 같은 이유를 들어 이 부분 피고의 주장을 배척한 것에는 약관의 해석을 그르친 나머지 석명권을 행사하지 아니하고 심리를 다하지 아니하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 3. 결 론 그러므로 원심판결을 파기하고, 이 사건을 새로 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원으로 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 【보험금】 [집28(3)민,206;공1981.1.15.(648) 13402]
가. 피보험자가 지병의 치료를 위한 수술중에 급성심부전 등으로 사망한 경우가 상해보험사고에 해당되는지 여부 나. '외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금을 지급하지 아니한다'는 상해보험약관이 상법 제663조에 반하는지 여부 【판결요지】 가. 상해보험은 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 것이므로 피보험자가 겨드랑 밑의 악취제거를 위한 수술 중에 급성심부전증으로 사망한 경우에는 상해보험사고에 해당되지 아니한다. 나. 상해보험약관에 “외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금 지급의 책임을 지지 아니한다”는 특약은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 것이므로 보험당사자의 불이익으로 상법의 규정을 변경한 것이 아니어서 상법 제663조에 위배되는 것이 아니다. 【참조조문】 상법 제663조, 제727조, 제737조 【전 문】 【원고, 피상고인】 원고 【피고, 상고인】 안국화재해상보험주식회사 소송대리인 변호사 김봉환 【원심판결】 대구고등법원 1980.4.9. 선고 79나1192 판결 【주 문】 원심판결을 파기하고 사건을 대구고등법원에 환송한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 1. 원심판결은 그 이유에서 소외 1이 1979.5.19 부산시 부전동 소재 소외 2 피부비뇨기과의원에서 겨드랑 밑 악취방지를 위한 수술 중 급성심부전증에 의하여 사망한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다 하고, 증거에 의하여 소외 1은 1979.4.27 피고 및 소외 하트포드 화재보험주식회사 등 공동 보험자와 보험기간 향후 1년 보험금 5,000만원 보험수익자는 원고, 피보험자 소외 1의 사망을 보험사고로 하는 보험계약을 체결한 사실을 단정하였다. 2. 기록에 의하여 증거관계를 살펴 보건대, 원심이 원용한 을 제 2호증(갑 제5호증과 동일한 보험증권)은 “보통 상해보험 공동증권”이라 제하고 “이 보험증권은 신체상해로 인한 사망, 수족의 상실, 실명, 휴업보상금 기타 특별히 기재한 손해에 대하여 여기서 규정한 조항에 따라 보상함”이라 명기하고 담보특약으로서 “보험자는 피보험자가 우연의 사고로 인하여 직접, 단독으로 신체에 상해를 입었을 때에는 이 약관에 따라 보험금을 지급한다”하고 약관 제1조는 피보험자가 상해를 입고 그 결과로서 사고일부터 180일이내에 사망하였을 때에는 보험증권에 기재된 기본금액의 전액을 제2조는 상해를 입은 결과로서 사고일부터 180일 이내에 수족 또는 시력상실의 경우는 기본금액의 전액 또는 반액을, 제5조는 상해를 입은 결과 의사의 치료를 요하는 경우는 보험증권에 기재된 금액을 한도로 그 실비를 지급한다는 등의 내용인 보험 기본금액 금 5,000만원 피보험자 소외 1로 기재되어 있음을 알 수 있으니, 이는 보험의 하나로 상법 제737조에 규정된 상해보험임을 알 수 있고 달리 사망을 보험사고로 볼 자료는 찾아 볼 수 없음에도 불구하고, 원심이 위에서 본 바와 같이 본건 보험을 사망을 보험사고로 하는 생명보험처럼 단정하였음은 증거내용을 오해하였거나 증거없이 사실을 단정한 채증법칙을 어긴 위법을 범하였다고 아니할 수 없다. 3. 상해보험은 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 것인 바, 위 원판시와 같이 소외 1이 겨드랑 밑의 악취방지를 위한 수술 중에 급성심부전증에 인하여 사망한 경우는 갑자기 신체의 외부에서 생긴 사고로 뜻하지 않게 신체상의 손상을 입었다는 상해보험사고의 범주에 속한다고 할 수 없으며, 본건 보험약관에 외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금 지급의 책임을 지지 아니한다(단, 보험증권에서 담보된 상해의 치료는 제외)는 특약조항은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한데 지나지 아니한 것으로 해석되므로 이 조항을 가리켜 보험당사자의 불이익으로 상법의 규정을 변경한 것으로는 볼 수 없다고 할 것이다. 그럼에도 불구하고 원심판시는 위 면책조항을 상법 제663조에 위배되어 그 효력이 없다는 취지로 단정하였음은 상해보험에 관한 법리를 오해하였다는 위법을 범하였다고 아니할 수 없다. 그러므로 논지 이유있어 원심판결을 파기하고 사건을 원심에 환송하기로 관여법관의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다.
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