보험금 청구서류 표준화․간소화-금융감독원 2014년1월 시행예정

“금융은 튼튼하게, 소비자는 행복하게”

보 도 자 료

2013. 11. 29. (금) 조간부터 보도 가능

작성부서

금융감독원 보험감독국 보험업무팀

책 임 자

김동규 팀장(3145-7471)

담 당 자

노영후 선임조사역(3145-7474)

배 포 일

2013. 11. 28. (목)

배포부서

공보실(3145-5789~92)

총 6 매

제 목 : 보험계약 관련 소비자 편의 제고방안

금융감독원은 보험업계와 공동으로 보험계약 체결, 유지 및 보험금 청구시 보험소비자의 편의를 제고하기 위한 방안을 마련하였음

□(추진배경)소액 통원의료비 청구시 증빙서류 발급비용* 등으로 인해 청구의 실익이 작아 소비자의 불만을 초래

*처방전(무료) 등을 활용할 수 있으나, 다수 병원에서 질병기호를 기재하지 않아 진단서(1～2만원) 등을 발급

⇨소비자의 실질적인 보험금 청구권 보장을 위해 소액 통원의료비에 대해서는 청구서류를 간소화

□(주요내용)동일사고에 대한 청구 건당 3만원* 이하의 통원의료비에 대하여 보험회사는 병명증빙서류(진단서, 처방전 등) 없이 병원영수증과 보험금청구서(병명기재)만으로 보험금을 지급

*동일 병원, 동일 진료과에서 청구된 영수증의 금액을 기준

◦다만, 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목* 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 많은 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 병명증빙서류를 요청

*산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등

□(추진배경)동일한 보험사고에 대해 여러 보험회사에 보험금을 청구하는 경우 회사별로 요청하는 서류의 목록 및 용어가 달라 불편하고, 진단서 등 발급비용도 부담

⇨동일한 보장에 대해서는 보험금 청구서류의 목록 및 용어를 표준화하고 서류를 간소화 하여 소비자의 부담을 완화

□(표준화)대리인 청구시 본인의 위임장, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 개인정보처리동의서만 제출하도록 통일

*(현행) 통일된 기준 없이 가족관계등록부, 주민등록등본 등 가족관계 확인서류를 추가로 요구

◦최근 가입건수가 증가한 태아보험에 대한 표준안 및 재해종류별 입증서류 표준안을 마련

※또한, 보험회사 인터넷 홈페이지, 콜센터 스크립트 등에 청구서류 표준안의 내용을 반영하고, 임의변경을 금지

□(간소화)입원보험금의 경우 진단서 면제기준을 20만원에서 50만원으로 확대(병명 확인이 가능한 입퇴원확인서로 갈음)하고, 진단서에 입원기간이 명시된 경우 입퇴원확인서 제출을 면제

*(현행)진단서[청구금액 20만원 미만시 입퇴원확인서로 갈음] 및 입퇴원확인서 제출

◦사망보험금은 사망진단서(시체검안서) 원본을 제출하는 경우 기본증명서를 면제

*(현행)사망진단서(시체검안서) 원본(또는 사본) 및 호적․제적등본 제출

→ (개선)‘사망진단서(시체검안서) 원본’ 또는 ‘사본 및 기본증명서’ 중 선택

□(추진배경)기존에 보험계약을 체결한 보험회사에 유효한 검진결과가 있는 경우에도 다른 보험회사의 보험 가입을 위해 다시 검진을 받아야 함

*검진센터 또는 병원 방문이 번거롭고 혈액검사 등을 반복해서 실시하는데 거부감이 큼

⇨중복검진으로 인한 소비자의 불편을 해소하고 보험회사의 검진비용 절감을 위해 다른 보험회사의 검진결과를 활용

□(주요내용)피보험자가 기존에 가입한 보험회사에서 받은 검진결과서*를 새로 가입할 보험회사에 제출**하는 경우 동 검진결과를 활용

*유효기간 : 진단일로부터 6개월, **방문 또는 우편, fax 등 통신수단 이용

◦피보험자가 요청하는 경우 보험회사는 검진결과서를 5영업일 이내에 우편 등 피보험자가 요청하는 방식으로 제공

※다만, 추가확인이 필요한 경우(회사간 검진항목 차이, 인수거절대상자 등) 별도의 검진을 요청할 수 있음

□(추진배경)보험료 미납으로 실효된 보험을 부활(2년 이내)하고자 하는 경우 미납입 보험료를 일괄 납입하여야 하나

◦저소득층의 경우 일괄 납입이 어려워 부활 제도를 이용하기 어려운 실정

⇨저소득층에 대한 지속적인 보험혜택 제공, 보험계약 유지율 제고 등을 위해 부활보험료 분납제도를 마련

□(적용대상)의료급여법상 의료급여 수급권자(회사 자율로 확대 가능)

□(분납방법)보험기간이 1년을 초과하는 보험계약의 부활보험료를 3개월까지 분할하여 납부 가능

◦단, 부활시 발생하는 이자는 1회차 부활보험료 납입시 함께 납부

□(보장개시일)1회차 부활보험료 납입시부터 보장 개시

※부활보험료 분납제도는 계약별 3회까지 신청 가능(재신청은 이전 부활보험료 분납이 완료된 이후 신청 가능)

□소액 통원의료비 청구 간소화 및 다른 보험회사 검진결과 활용방안은 '13년 12월부터 시행하고

◦보험금 청구서류 표준화․간소화 및 부활보험료 분납방안은 보험회사의 시스템 정비를 거쳐 '14년 1월부터 시행할 예정임

□금융감독원은 동 개선방안이 보험시장에서 매끄럽게 정착되도록 면밀히 점검하는 한편

◦앞으로도 보험계약과 관련한 소비자의 불편을 해소하기 위해 지속적으로 제도개선을 추진할 예정임

붙 임

보험금 청구서류 표준안

구 분

구 비 서 류

비 고

공통

- 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

- 청구인 신분증 사본

※ (필요시) 추가서류

- 가족관계 확인 필요시* : 가족관계 확인 서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

* 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등

- 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

- 재해사고시 : 사고입증서류(표 아래 참고)

대리인청구 및

사고입증서류 표준안 마련

사망

- 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)

원본 제출시 기본증명서 제외

※ (수익자 미지정시) 추가 요청서류

- 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등)

- 상속인이 다수인 경우: 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

입원

- 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]

- 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손의료보험의 경우는 제외)

※ 실손의료보험의 경우 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가

진단서 면제

기준 확대

및

입퇴원확인서

면제요건 추가

통원

- 진단서․통원확인서․(통원일자별)처방전․진료확인서․소견서․진료차트 등 진단명, 통원일자 및 기간이 포함된 서류[단, 3만원 이하시(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등 제외) 진료비계산서(영수증)로 갈음]

※ 실손의료보험의 경우 진료비․약제비계산서(영수증) 추가

소액 통원의료비 청구 간소화

장해

- 후유장해진단서

※ 발급전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해

ㆍ만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재

ㆍ사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부

ㆍ인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재

ㆍ비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재

진단

- 진단서

- 진단사실 확인서류

[예시] 암 : 조직검사결과지,

뇌졸중․급성심근경색 : 정밀검사결과지(CT, MRI, 심전도 등)

골절

- 진단서․처방전․진료확인서․소견서․진료차트 등 진단명이 포함된 서류

수술

- 진단서․수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류

태아보험

신생아입원비

- 출생증명서 또는 가족관계증명서

- 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]

- 입퇴원확인서*(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)

*진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외

신규

유산/

사산

- 진단서(유산), 사산증명서(사산)

신규

응급비용

- 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본 필요)