의료자문 표준내부통제기준, 2021년 손해보험협회 제정

 의료자문 표준내부통제기준, 2021년 손해보험협회 제정

제1장 총 칙

제1조(목적)이 기준은 보험회사의 임직원이 보험금 지급 업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 보험금 지급 심사를 위한 의료자문 시 따라야 할 절차와 기준을 정한 것으로 「금융회사 지배구조 감독규정」제11조 제6항에 따라 보험협회가 보험회사의 내부통제기준 또는 자체 내규에 반영하도록 권고하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의) ① 이 기준에서 사용하는 용어는 다음 각 호와 같다.

1. “의료자문”이란 보험회사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정 업무에 참고하기 위하여 「의료법」제3조에 따른 의료기관에 소속된 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에 대해 의학적 소견을 구하는 행위를 말한다.

2. “내부통제”란 위험을 제한하고 통제하며 관련 법규를 준수하기 위해 마련된 보험회사의 정책, 절차 및 그 일련의 이행 과정을 말한다.

3. “내부통제기준”이란 관련 법규를 준수하여 건전한 경영을 유도하고 보험계약자 등을 보호하기 위하여 보험회사 임직원이 직무를 수행할 때 준수하여야 할 기준 및 절차를 말한다.

4. “준법감시인”이란 내부통제기준의 준수 여부를 점검하고 내부통제기준을 위반하는 경우 이를 조사하는 등 내부통제 관련 업무를 총괄하는 사람으로서 「금융회사의 지배구조에 관한 법률」 제25조에 따라 선임된 자를 말한다.

5. “자문의”란 의료기관 소속 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자로서, 보험회사의 요청에 따라 의료자문을 수행한 자를 말하며, 보험회사 소속 전문의 또는 전속 외부 자문의 등은 제외한다.

6. “의료자문중개업체”란 다수의 자문의와 의료자문 계약 체결을 통해 자문의 Pool을 갖추고 독립적인 지위에서 보험회사와 자문의간 의료자문을 중개하는 전문업체를 말한다.

7. “보험계약자 등”이란 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 및 그 대리인을 말한다.

② 그 밖에 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는「보험업법」,「금융회사의 지배구조에 관한 법률」, 「금융소비자 보호에 관한 법률」등(이하 ‘관련법규’라 한다)에서 정하는 바에 따른다.

제3조(일반원칙) ① 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 최선의 노력을 다하여야 한다.

② 보험회사는 의료자문 결과 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 명확한 반증이 없는 경우에는 지체없이 해당 보험금을 지급하여야 한다.

③ 보험회사는 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연하여서는 아니되며, 보험계약자 등이 제출한 의료기록 등을 종합적으로 고려하여 공정하게 보험금 지급 심사 업무를 수행하여야 한다.

제4조(업무 수탁자에 대한 관리책임) ① 보험회사는 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」(이하 ‘업무위탁 규정’이라 한다.)에 따라 의료자문 관련 업무를 손해사정업자 등 제3자에게 위탁(수탁자가 재위탁하는 경우를 포함한다)하는 경우 수탁자가 이 기준에 따라 보험회사가 마련한 의료자문 관련 내부통제기준을 준수할 수 있도록 관리하여야 한다.

② 보험회사는 제1항에 따른 수탁자를 관리하기 위하여 업무위탁 규정 제3조의2에 따른 업무위수탁운영기준을 마련하고 이를 준수하여야 한다.

③ 보험회사가 제2항에 따라 마련한 업무위수탁운영기준에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 하며, 수탁자가 이를 위반한 경우 보험회사는 위수탁계약 해지 등 적절한 조치를 취하여야 한다.

1. 위탁자의 내부통제기준에 대한 수탁자의 준수 의무

2. 위탁자의 제1호에 따른 의무 위반 여부에 대한 점검 및 관리

3. 수탁자의 수탁업무 이행 현황 보고 의무

4. 수탁자의 의무 위반시 위탁자의 조치사항

④ 보험회사가 제1항에 따라 업무를 위탁하는 경우 보험회사는 수탁자가 제2항에 따른 업무위수탁기준에서 정하는 의무를 위반하여 발생하는 손해에 대해서 업무위탁 규정 제3조 제5항에 따라 배상책임을 진다.

제5조(세부지침 등의 운영) 보험회사는 이 기준에 정하지 아니한 사항 및 이 기준과 관련한 세부사항은 관련 내규에 따르거나 별도의 세칙이나 지침 등을 제정하여 운영할 수 있다.

제2장 의료자문관리위원회

제6조(의료자문관리위원회의 설치) 보험회사는 의료자문의 적정성 여부 심의 등을 위해 의료자문관리위원회(이하 ‘위원회’라 한다)를 설치한다. 다만, 보험회사가 보험금 지급 심사와 관련하여 이와 유사한 위원회를 기존에 운영하고 있는 경우에는 해당 위원회로 동조에 따른 위원회의 설치를 대신할 수 있다.

제7조(위원회 구성) ① 위원회는 소비자보호담당 임원, 보험금지급심사담당 임원, 기타 보험회사가 정하는 위원 등으로 구성한다.

② 보험회사는 위원회 소집 및 주관, 심의결과의 통지, 관련 기록의 보관ㆍ유지 등 위원회를 보좌하는 업무를 담당하는 부서를 지정하여야 한다.

③ 보험회사는 위원회의 전문성과 객관성을 제고하기 위해 위원회에 외부전문가를 포함시키거나, 필요시 위원회에 외부전문가를 참석토록 하여 의견을 청취할 수 있다.

제8조(위원회 역할) ① 위원회는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 의료자문 실시 대상 선정 기준의 적정성

2. 자문의 선정 및 편중 방지 기준의 적정성

3. 의료자문 실시 현황, 자문의 선정 현황, 민원 또는 분쟁발생 여부 등 사후관리 전반에 대한 모니터링 결과

4. 사후관리 과정에서 보험계약자 피해 등 중대한 사안이 발생하거나 발생할 우려가 있는 경우 이에 대한 대응방안

5. 의료자문 관련 내규 개선사항

6. 기타 의료자문 관련 주요사항 협의 등

② 보험회사는 특정 보험사고에 대한 의료자문 실시가 사회적 파장을 야기하거나 야기할 것으로 우려되는 경우로서 위원회에서 필요하다고 판단하는 경우에는 의료자문 실시의 적정성에 대한 위원회의 사전 심의를 거쳐 의료자문을 실시한다.

제9조(위원회 운영) ① 위원회는 분기별 1회 이상 개최하며, 보험회사는 정기 또는 수시로 위원회에서 심의한 결과를 이사회에 보고해야 한다.

② 위원회는 대면회의(통신수단 등을 통한 화상회의를 포함한다.)를 원칙으로 하며, 부득이한 경우 그 사유를 적시하여 서면으로 실시할 수 있다. 다만, 서면회의는 2회 연속으로 실시할 수 없다.

③ 위원회는 다음 각 호의 사항을 기재한 의사록을 작성하여야 하며, 동 의사록에 심의에 참석한 위원의 기명날인 또는 서명을 받아 최소 5년 이상 보관하여야 한다.

1. 개의회의중지 및 산회의 일시

2. 안건의 제목

3. 출석한 위원의 성명

4. 심의 결과

5. 주요 발언 내용

제3장 의료자문 단계별 절차 및 준수사항

제1절 의료자문 실시 여부 결정 단계

제10조(의료자문 실시 대상) 보험회사는 보험금 지급 심사와 관련하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 의료자문을 실시할 수 있다.

1. 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 (⇨ 담당의사 소견 거부)

2. 보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 (⇨ 청구내용 불일치)

3. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우 (⇨ 의학적 재검토 필요)

4. 제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 (⇨ 의학적 근거 미비)

5. 보험회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우(⇨ 전문 의학 정보 필요)

6. 보험금 청구권자의 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우 (⇨ 보험금 청구권자 요청)

제11조(의료자문 실시의 적정성 검토) 보험회사는 제10조에 따른 의료자문 실시 대상 여부 등 의료자문의 적정성을 자체적으로 검토하고, 해당 보험금 지급 심사담당자와 협의 여부, 판단사유 등을 기록관리하여야 한다.

제2절 의료자문 실시 단계

제12조(설명의무) ① 보험회사는 의료자문을 실시하는 경우 다음 각 호에 해당하는 사항을 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

1. 의료자문 의뢰 사유

2. 의료자문 의뢰 내용

3. 의료자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내용

② 보험회사는 제1항에 따른 설명에 필요한 설명서를 보험계약자 등에게 제공하여야 하며, 설명한 내용을 보험계약자 등이 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명을 포함한다.), 기명날인, 녹취 또는 이에 준하여 안정성신뢰성이 확보될 수 있는 전자적 확인방식으로 확인을 받아야 한다.

③ 제2항에 따른 설명서에는 제1항 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

제13조(동의서 징구) 보험회사는 제10조에 따라 의료자문을 실시하고자 하는 경우 제12조 제2항과 동일한 방식으로 보험계약자 등으로부터 의료자문 실시에 대한 동의를 받아야 하며, 이 경우 제12조 제2항에 따라 제공하는 설명서에 통합하여 동의서를 징구할 수 있다.

제14조(금지사항) ① 보험회사는 자문의와 사전 협의를 통해 특정 자문결과를 유도하는 등 자문결과에 영향을 미치는 행위를 하여서는 아니된다.

② 보험회사는 자문의가 회신한 자문결과에 대하여 보험회사에 유리한 결과가 나오도록 이의를 제기하거나 사후 수정을 요청하여서는 아니된다. 다만, 단순 사실관계 착오 등으로 인해 명백한 오류가 있는 자문결과에 대해서는 그러하지 아니하다.

제15조(비용 부담) 의료자문 비용은 보험회사가 부담한다. 다만, 보험회사의 동의 없이 보험계약자 등이 일방적으로 실시하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제16조(개인정보 보호) ① 보험회사는 보험계약자 등의 개인(신용)정보가 자문의 및 제25조 제2항에 따른 의료자문중개업체 등 외에 유출되지 않도록 「개인정보 보호법」및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’)을 준수하고, 관리하여야 한다.

② 보험회사는 의료자문을 실시하고자 하는 경우 자문의 및 제25조 제2항에 따른 의료자문중개업체 등에게 개인정보 보호법 및 신용정보법에 따른 개인(신용)정보 처리 방침을 안내하고,「개인(신용)정보 처리위탁 보안관리 약정서」를 작성보관한다.

제3절 의료자문 결과의 설명 단계

제17조(설명의무) ① 보험회사는 의료자문 결과를 보험계약자 등에게 유선, 서면 및 대면 등의 방법으로 안내하여야 한다.

② 보험회사가 보험금을 부지급 또는 감액하는 경우, 의료자문을 의뢰하였다면 다음 각 호에 해당하는 사항을 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

1. 의료자문을 실시한 자문기관

2. 자문 의견

3. 보험계약자 등이 의료자문 결과에 이의가 있는 경우 그 결과에 동의하지 않고 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원의 소속 전문의 중에서 추가로 의료자문을 실시할 제3자(이하 ‘제3의료기관 자문의’라 한다.)를 보험회사와 함께 정하여 그 의견에 따를 수 있으며, 이 경우 의료자문 비용은 보험회사가 전액 부담한다는 사실

③ 보험회사는 제2항 각 호의 사항이 포함된「의료자문 결과 안내문」을 제공하여야 하며, 동 안내문 제공 사실에 관하여 보험계약자 등과 다툼이 있는 경우에는 보험회사가 이를 증명하여야 한다.

제18조(열람 신청) 보험회사는 보험계약자 등이 의료자문 결과 등 서류의 열람 또는 사본 제공을 요청하는 경우 이에 응하여야 한다.

제4절 제3의료기관 자문의를 통한 추가적인 의료자문 단계

제19조(의료자문 결과에 대한 피해구제절차) 보험계약자 등이 의료자문 결과에 따른 보험금 지급심사 결과에 이의가 있는 경우 그 결과에 동의하지 않고 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원의 소속 전문의 중에서 추가로 의료자문을 실시할 제3의료기관 자문의를 보험회사와 함께 정하고 그 의견에 따를 수 있으며, 이 경우 의료자문 비용은 보험회사가 전액 부담한다.

제20조(설명의무) ① 보험회사가 제19조에 따른 의료자문을 실시하고자 하는 경우에는 다음 각 호에 해당하는 사항을 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

1 의료자문 의뢰 내용

2 의료자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역

② 제19조에 따라 제3의료기관 자문의를 통한 추가적인 의료자문이 완료된 경우 보험회사는 해당 자문 결과를 보험계약자 등에게 설명하여야 한다. 다만, 보험계약자 등이 제3자로부터 자문 의견을 직접 설명받은 경우에는 그러하지 아니하다.

제21조(동의서 징구) 보험회사는 제19조에 따른 의료자문을 실시하고자 하는 경우에는 제20조 제1항 각 호에 해당하는 내용을 포함한 「제3의료기관 자문의에 대한 의료자문 안내 및 동의서」를 보험계약자 등에게 제공하여야 하며, 제12조 제2항과 동일한 방식으로 확인을 받아야 한다.

제22조(자문의 선정시 준수사항) ① 제25조 제4항에도 불구하고 해당 보험금 청구와 관련하여 제10조에 따른 의료자문을 실시한 자문의를 제19조에 따른 제3의료기관 자문의로 선정할 수 없다.

② 제19조에 따라 제3의료기관 자문의를 정하는 경우 보험회사는 직전 1년간 의료자문을 의뢰실시한 의료기관 리스트를 계약자 등에게 제공하여야 한다.

제23조(비용 부담) 제3의료기관 자문의에 대한 의료자문 비용은 보험회사가 전액 부담한다.

제4장 자문의 선정 기준 및 절차

제24조(자문의 자격) ① 보험회사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖춘 자에 한하여 의료자문을 의뢰할 수 있다.

1. 국공립의료기관, 의과대학부속병원, 기타 종합병원 등에 종사하는 해당건 관련 분야의 전문의 및 이에 준하는 경력이 있는 자

2. 법의학 연구소에 소속된 전문의

3. 국내 의학단체 소속 전문의(대한정형외과학회 등)

② 제1항에도 불구하고 제19조에 따른 제3의료기관 자문의는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정한다.

제25조(자문의 선정) ① 보험회사는 자문의 선정기준 및 절차를 마련하여야 하며, 이에 따라 의료자문을 의뢰할 자문의를 선정하여야 한다.

② 보험회사는 자문의 선정 절차의 공정성 및 자문결과의 객관성을 제고하기 위하여 의료자문중개업체 또는 보험협회와 업무협약(MOU)을 체결한 전문의학단체(이하 ‘의료자문중개업체 등’이라 한다.)에 자문의 선정을 요청할 수 있으며, 의료자문중개업체에 자문의 선정을 요청하는 경우에는 해당 업체에 대해 동조 제1항에 따른 보험회사의 자문의 선정기준 및 절차를 안내하고, 이를 준수할 수 있도록 조치하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제19조에 따라 제3의료기관 자문의를 선정하는 경우에는 제25조를 적용하지 아니할 수 있다.

④ 보험회사는 제19조에 따른 제3의료기관 자문의 선정시 직전 1년간 보험회사가 의료자문을 실시한 전문의를 피하는 것을 원칙으로 하되, 부득이하게 해당 전문의를 선정하고자 하는 경우에는 사전에 보험계약자 등에게 동 사실 및 직전 1년간 보험회사가 의료자문을 실시한 의료기관명을 알려야 한다.

제26조(자문의 편중 방지) ① 보험회사는 의료자문 의뢰시 특정 의료기관 또는 자문의에게 편중되는 것을 방지하기 위하여 특정 의료기관 또는 자문의의 의료자문 비율 또는 건수 제한 등 합리적 기준을 마련한다.

② 보험회사는 제1항에 따른 기준이 준수될 수 있도록 의료자문 실시 현황을 모니터링하고 관리하여야 한다.

제5장 사후관리

제27조(모니터링 실시) 보험회사는 의료자문 실시 현황, 민원 또는 분쟁발생 여부, 의료자문 기관 및 자문의 선정 현황 등 의료자문의 공정성에 영향을 주는 중요사항을 정기 또는 수시로 분석하고 모니터링 하여야 한다.

제28조(사후점검 등) ① 보험회사의 준법감시인 또는 내부 감사부서는 보험금 지급 심사 관련 의료자문 업무가 이 내부통제기준 및 관련법규에 따라 적정하게 처리되고 있는지 여부에 대해 연중 1회 이상 사후점검 또는 감사하여야 한다.

② 보험회사는 의료자문 관련 업무가 이 내부통제기준 및 관련법규에 따라 적정하게 처리되고 있는지 여부에 대해 준법감시인이 점검하고, 내부 감사부서의 직원이 감사하는 체계와 기준을 마련하여야 하며, 관련법규 등 위반시 관련 직원 등에 대해 내부 감사관련 규정 및 사규에 따라 조치할 수 있다.

제29조(의료자문 실태 비교 공시) ① 보험회사는 다음 각 호의 사항을 포함하여 의료자문 실시 현황을 보험협회 홈페이지를 통하여 반기별로 비교 공시하여야 한다.

1. 의료자문 실시 건수 및 실시율

2. 의료자문을 통해 보험금을 부지급 또는 일부 지급한 건수 및 비율

② 보험회사는 의료자문 실태 비교공시 담당자를 정하고 보험협회가 정하는 작성지침에서 정한 작성기준에 따라 비교공시 자료를 제출한다.

제30조(개인정보 보안교육) ① 보험회사는 자문의에게 제공하는 보험계약자 등의 개인정보와 관련하여 자문의 및 의료자문중개업체 등에게 개인정보보호법에 따른 당사 개인정보 처리 방침을 안내하고 주기적으로 보안교육을 시행하고 관리한다.

② 제1항에도 불구하고 자문의가 별도로 보안교육을 이수하거나, 의료자문중개업체가 자문의를 대상으로 보안교육을 실시한 경우에는 보험회사가 제1항에 따른 의무를 준수한 것으로 본다. 다만 이 경우에도 보험회사는 자문의의 보안교육 이수 여부를 확인하고 서면 등의 방법으로 기록관리하여야 한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 기준은 2021년 8월 1일부터 시행한다.

◎ 손해보험협회 공고 제 2021–2호

｢의료자문 표준내부통제기준｣을 제정함에 있어 그 이유와 주요 내용을 국민에게 미리 알려 이에 대한 의견을 청취하고자 손해보험협회 자율규제 운영규정 제4조에 따라 다음과 같이 공고합니다.

2021년 5월 14일

손해보험협회

｢의료자문 표준내부통제기준｣ 제정 예고

1. 개정 이유

보험회사가 보험금 지급 심사 업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 의료자문시 따라야할 절차와 기준을 명확히 하기 위해 의료자문 표준내부통제기준 제정 추진

2. 주요내용

가. 의료자문 실시 대상 및 준수사항 명확화

◦ 의료자문 실시 대상 명확화

◦ 의료자문 시 준수해야할 사항 명시*

－ (설명의무) ①의뢰 사유 ②의뢰 내용 ③의뢰시 제공자료 내용
④의료자문 결과 ⑤보험금 부지급·감액시 자문의견 등

－ (동의절차) 보험계약자 등으로부터 자문에 대한 동의를 받아야 함

* 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 및 그 대리인 대상

나. 의료자문 의뢰 자문의 선정 기준 마련

◦ 국·공립의료기관 종사 전문의, 법의학 연구소 소속 전문의 등

다. 보험회사內 의료자문관리위원회 구성 및 역할 명시화

3. 의견제출

동 지침 제정(안)에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 2021년 6월 2일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 손해보험협회로 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 규정신설사항에 대한 의견(찬성 또는 반대 의견과 그 사유 및 기타 참고사항)

나. 성명(단체의 경우 단체명과 대표자명), 주소 및 전화번호

다. 보내실 곳(이메일) : jhpark@knia.or.kr