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보험 표준약관 및 관련 법률

제목

해외여행 실손의료보험 표준약관

작성자
관리자
작성일
2013.09.30
첨부파일0
조회수
1632
내용

 

<해외여행 실손의료보험>

 <개정 2010.3.29, 2011.1.19.>

 

해외여행 실손의료보험은 해외여행 중피보험자(보험대사자)상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.

 

제1장 일반사항

 

제1조(담보종목) 회사가 판매하는 해외여행 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해의료비, 질병의료비, 종합(상해와 질병을 말합니다)의료비 등 3가지 담보종목으로 구성되어 있으며, 계약자는 이들 3개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

 

담보

종목

세부 구성 항목

보상하는 내용

상해

의료비

해외

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

상해입원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

상해통원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

질병

의료비

해외

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

질병입원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

질병통원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 질병으로 인하여 병원통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

종합

의료비

해외

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상

국내

종합입원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 병원에서 입원의료비 발생시 보상

종합통원

피보험자(보험대상자)해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 병원통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

(주)해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다.

 

제2조(용어정의) 이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같으며, 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시합니다.

 

제2장 회사가 보상하는 사항

 

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약보험기간 중 담보종목별로 보상하는 내용은 다음과 같습니다.

 

담보

종목

세부구성항목

보상하는 사항

(1)

상해

의료비

해외

회사피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.

②제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

해외여행 중피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

국내

회사피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 보험기간 종료일로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

해외

회사피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.

②제1항의 질병은 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

해외여행 중피보험자(보험대상자)가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

국내

회사피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임3>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(치료를 받기 시작한 날을 포함합니다) 보상합니다.

(3)

종합

의료비

해외

상해에 대하여는 ‘상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘질병의료비’를 적용

국내

회사피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인해 국내 의료기관약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임4>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 보험기간 종료일로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드리며, 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(치료를 받기 시작한 날을 포함합니다) 보상합니다.

 

 

제3장 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

 

담보

종목

세부

구성항목

보상하지 않는 사항

(1)

상해

의료비

(1)

상해

의료비

해외

해외

해외

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

5. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

국내

① <붙임5>에 따라 적용합니다.

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

(2)

질병

의료비

해외

해외

해외

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)

회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

5. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

6. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

7. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

국내

① <붙임6>에 따라 적용합니다.

(3)

종합

의료비

해외

상해에 대하여는 ‘(1)상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘(2)질병의료비’를 적용

국내

상해에 대하여는 ‘(1)상해의료비’를 적용

② 질병에 대하여는 ‘(2)질병의료비’를 적용

 

제4장 계약의 성립과 유지

 

제5조(계약의 성립) ①계약계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

회사피보험자(보험대상자)계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

회사계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

 

제6조(청약의 철회) ①계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다..

계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

③청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

 

제7조(계약내용의 변경 등) ①계약자회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 담보종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

회사계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

회사계약자가 제1항제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

계약자수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.

계약자제4항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.

 

제8조(보험나이 등) ①이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

 

제9조(계약의 무효) 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

 

제10조(계약의 소멸) 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.

 

제11조(계약자의 임의해지) ①계약자계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

②보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 아니하는 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.

 

제5장 보험료의 납입 등

 

제12조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ①회사계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(또는 책임개시일)”이라 하며 보장개시일을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.

1. 제19조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제21조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우

계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

 

제13조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하

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