[산재진료비 허위부정청구사건]근로복지공단이 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정한 병원에 대하여 환자의 상병명을 허위로 기재하고 허위·부정한 진료비를 청구하였다는 이유로 요양담당의료기관 지정을 취소한 사안, 광주고등법원 2008. 11. 28. 선고 (전주)2006누694 판결 [요양담당의료기관지정취소처분취소]

[산재진료비 허위부정청구사건]근로복지공단이 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정한 병원에 대하여 환자의 상병명을 허위로 기재하고 허위·부정한 진료비를 청구하였다는 이유로 요양담당의료기관 지정을 취소한 사안, 광주고등법원 2008. 11. 28. 선고 (전주)2006누694 판결 [요양담당의료기관지정취소처분취소]

원고, 피항소인

원고 (소송대리인 변호사 유연만)

피고, 항소인

근로복지공단

변론종결

2008. 10. 31.

제1심판결

전주지방법원 2006. 11. 23. 선고 2006구합566 판결

주 문

1. 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송총비용은 원고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

1. 청구취지

피고가 2006. 3. 13. 원고에게 한 요양담당의료기관 지정취소처분을 취소한다.

2. 항소취지

주문과 같다.

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 2004. 2. 14.에 설립된 비영리 의료법인으로서 ○○병원을 운영하고 있는데, 2005. 2. 1. 피고와 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하여 계약서에 기재된 약정사항과 피고가 정한 ‘의료기관준칙’, ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’ 및 ‘요양업무처리규정’ 등을 준수하기로 약정하고, 그 무렵 ○○병원은 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받았다.

나. 원고는 2005. 7. 16. 공사중 추락하여 왼쪽 다리 발목 윗부분에 철근이 관통하는 등의 상해를 당한 후 ○○병원 응급실에 도착한 소외 1에 대하여 외고정장치 후 철근제거 수술 등을 하고, 같은 달 26. 소외 1의 위임하에 소외 1에 대한 소견서를 첨부하여 피고에게 요양신청서를 제출하였으며, 2005. 9. 8. 피고에게 소외 1에 대한 진료비를 청구하였다.

다. 피고는 2006. 3. 13. 소외 1에 관한 요양신청과 관련하여, 소외 1에 대한 수술 전후 경골 분쇄골절이 발견되지 않았음에도 원고가 이에 대한 조치로써 외고정장치를 시술하고 수술 후에도 21일간 외고정장치를 유지하였는데, 이는 부적절한 진료행위이고, 소외 1의 비골간부 분쇄골절에 대해서도 관혈적 정복술 및 내고정술이 필요하다면 1차 수술시 그러한 수술을 시행함이 타당한데, 원고는 1차 수술로부터 1주일 후 근봉합술과 같이 재수술을 한 것도 부적절할 뿐만 아니라, 비골간부의 골절에 대하여는 일반적으로 관혈적 정복술 및 내고정술을 실시하지 않는다는 내용의 피고 자문의사협의회의 심의결과 등을 토대로, ① 원고가 소외 1에 대한 요양신청서를 접수하기 이전에 상병명을 정확히 판단할 수 있었음에도 오판한 상병명으로 요양을 신청하여 승인받았을 뿐만 아니라 이를 근거로 진료비를 부당하게 청구하여 받았고, ② 원고는 1년 이내에 3회 이상 경고를 받아 피고로부터 진료제한 3월의 제재를 받았음에도, 다시 위와 같은 진료제한사유가 발생하였다는 사유를 들어, 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표1]의 의료기관 제한처분기준상 제한사유 제3, 4, 7호에 따라 원고에 대한 산업재해보상보험 요양담당의료기관 지정을 취소하는 처분(이하 이를 ‘이 사건 처분’이라고 한다.)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7호증, 갑 제10호증의 1, 2, 갑 제12호증의 8, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장에 대한 판단

가. 당사자의 주장

원고는 아래와 같이 이 사건 처분과 관련하여 그 처분사유가 부당하고, 처분절차도 위법할 뿐만 아니라 설사 원고에게 잘못이 있다고 할지라도 피고의 재량권의 한계를 일탈한 것으로서 위법하다고 주장하는 반면, 피고는 원고가 소외 1에 대한 요양신청을 하고 진료비를 청구하는 과정에서 상병명을 허위로 기재하고 진료비를 부당하게 청구하는 등 요양담당의료기관 지정취소에 해당하는 사유가 발생하여 이 사건 처분을 하게 된 것이므로 원고의 청구는 부당하다고 주장한다.

(1) 처분사유의 부당성

(가) 요양신청서상 상병명 허위 기재 부분

원고가 소외 1에 대한 소견서를 작성하면서 상병명란에 ‘비골 분쇄골절, 경골 피질골 골절’로 분리해서 기재하였어야 함에도 ‘비·경골 개방성 분쇄골절’이라고 기재한 것은, 비골과 경골이 같은 부위이어서 담당의사가 ‘비골 분쇄골절’로 진단명을 넣는 과정에서 착오를 일으켜 실수로 잘못 기재한 것일 뿐이지 허위로 기재한 것은 아니므로 피고가 이를 처분사유로 한 것은 위법하다.

(나) 외고정장치 설치 및 유지 부분

소외 1이 ○○병원 응급실에 왔을 당시 소외 1의 다리에는 철근이 관통한 상태였고 이로 인해 정확한 방사선검사 등을 할 수 없는 응급상황이었기 때문에, 담당의사인 소외 2로서는 철근 제거 도중에 예상되는 추가손상의 방지나 비골 부분의 분쇄골절 등을 고려하여 최악의 상황에 대비하기 위한 방편으로 소외 1에게 외고정장치를 설치하는 것이 타당하다고 판단하고 이를 설치하여 유지하였던 것인바, 원고가 외고정장치 시술비를 포함하여 진료비를 청구하였다고 하여 이를 두고 부당하게 진료비를 청구하여 받았다고 할 수는 없는 것이므로, 이 점에 관한 피고의 처분사유는 위법하다.

(2) 처분절차상 위법

피고의 요양업무처리규정 제9조에 의하면, 의료기관에 대하여 요양담당의료기관 지정을 취소하거나 진료를 제한하려는 경우 처분 이전에 10일 이상의 기간을 정하여 당사자에게 의견진술의 기회를 주도록 규정되어 있음에도, 피고는 원고에게 아무런 의견진술의 기회를 주지 아니한 채 이 사건 처분을 하였는데, 이 점에서 이 사건 처분에는 절차상 중대한 하자가 있어 위법하다.

(3) 재량권의 일탈

설령 소외 1에 대한 진료와 그에 관한 요양신청에 관하여 원고에게 일부 잘못이 있다고 할지라도, 그와 같은 잘못을 하게 된 경위와 내용, ○○병원이 군산시에서 차지하는 비중이나 이 사건 처분이 유지될 경우 예상되는 산업재해 환자의 불편, 이 사건 처분으로 인해 원고가 입게 될 경제적 손실, 피고의 요양업무처리규정의 성격이나 그 효력 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 원고의 위반행위에 비하여 지나치게 무거운 것으로서 피고의 재량권의 한계를 현저히 일탈한 처분이므로 위법하다.

나. 관계법령

별지 기재와 같다.

다. 인정사실

(1) 소외 1의 재해 및 치료경위

(가) 소외 1은 2005. 7. 16. 13:40경 군산시 (이하 생략) 소재 △△아파트 신축공사현장에서 201동의 5층 외부 콘크리트면 처리작업을 하던 중 추락하여 길이 약 60㎝ 정도의 철근이 좌측 발목 위를 관통하는 등의 재해를 입었고, 같은 날 14:05경 ○○병원으로 이송되었다.

(나) ○○병원의 담당의사인 소외 2는 소외 1에 관한 방사선 촬영결과 등을 참작하여 소외 1의 경골 부위에 외고정장치를 한 후 같은 날 소외 1의 좌측 다리를 관통한 철근을 제거하는 수술을 하였는데, 그 수술 당시 소외 1의 상해와 관련하여 경골의 피질골 손상은 있지만 경골 분쇄골절이 아님을 확인하였다.

(다) 그 후 소외 1은 2005. 7. 23. 비골 내고정 후 근봉합술을 받았고, 2005. 8. 2. 상병 부위의 변연절제술을 받았으며, 2005. 8. 6. 외고정장치 제거 및 변연제거술을 받았다.

(2) 이 사건 처분이 이루어진 과정

(가) 소외 2는 소외 1의 상해 종류 및 상병명을 ‘좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 비구 및 골반골 골절, 좌측 견갑골 골절, 요추염좌’로, 입원치료 예상기간을 ‘2005. 7. 16.부터 2005. 10. 15.까지’로 기재한 요양신청서를 작성하였고, 원고는 2005. 7. 26. 피고에게 위 요양신청서를 제출하였다.

(나) 피고는 2005. 7. 29. 소외 1에 대한 상병명을 ‘좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 견갑골 골절, 우늑골 골절, 요추부 염좌’로 하여 요양을 승인하였는데, 피고 익산지사장은 소외 1이 ○○병원에서 요양 중 피고 익산지사 관할 의료기관인 □□병원에서 진료를 받은 내용을 토대로 원고의 요양신청에 따라 최초 승인된 위 상병명 등에 하자가 있음을 발견하고, 2006. 2. 9. 피고 군산지사장에게 소외 1에 대하여 이미 승인된 상병 중 ‘좌측 경·비골 분쇄골절’은 ‘좌측 비골 분쇄골절’로 정정하고, 누락된 ‘좌측 비구 및 골반골 골절’의 상병을 추가하는 내용의 조치를 취함과 아울러 원고에게 진료비 부당청구가 있었는지, 요양담당의료기관 지정취소에 해당하는지 여부를 확인하여 조치하여 달라는 내용의 통지를 하였다.

(다) 피고는 이에 따라 2006. 2. 18.경 원고로부터 소외 1의 상병 부위(경비골 골절)에 대한 수술일자, 경골 골절이 없다는 사실을 알게 된 경위와 일시, 이를 알고도 승인된 상병에 대하여 변경신고를 하지 않은 사유, 요양신청서 제출 당시 경골 골절에 대하여 확진으로 신고한 사유, 진료비 청구시 경골 골절과 관련하여 시술한 진료비 전액을 청구한 사유 등을 기재한 확인서를 제출받았다.

(라) 피고는 2006. 3. 17.경 원고에게 소외 1의 경골 골절에 대한 외고정장치 설치비 등 치료비로 2,137,430원을 부당하게 청구하였음을 이유로 그 지급액 2,137,430원의 2배에 해당하는 4,274,860원을 부당이득으로 반환할 것을 요구하였다.

(3) 경골 골절 여부 및 외고정장치에 관한 소견들

(가) 2006. 1. 18.자 피고 자문의사협의회 소속 심의위원 5인의 심의의견에 의하면, 수술 전후 방사선 사진상 비구 및 골반골 골절은 확인되나 경골 골절은 확인되지 않고, 경골에 대한 외고정장치는 필요하지 않다는 것이다.

(나) □□병원의 의사 소외 3의 소견에 의하면, □□병원에서 소외 1에 대하여 시행한 방사선 검사상 경골 골절은 발견되지 않았다는 것이다.

(다) 피고의 자문의사 소외 4의 소견에 의하면, 좌측 경골 및 비골의 방사선 사진상 비골에는 골결손을 동반한 분쇄골절은 확인되나 경골에서는 골절로 인정될 만한 소견을 찾을 수 없고, 따라서 경골에 시행된 외고정장치는 환자의 치료에 아무런 도움이 되지 않는다는 것이다.

(라) 2006. 3. 9.자 피고의 자문의사협의회 소속 심의위원들의 심의의견에 의하면, ① 수술 전후 방사선 사진상 경골 분쇄골절은 발견되지 않고, 수술 시야에서 경골 후면에 피질골 골절이 확인되었다고 하나 이에 대한 조치로 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정장치의 유지는 부적절한 선택으로 판단된다는 취지의 소견(위원 5인), ② 경골의 피질골 손상은 사전적 및 의학적인 소견상 골의 연속성이 단절된 것으로서 골절로 인정되지만, 경골 골절은 방사선 사진상 확인되지 않았으며 추후 검사상에도 골절은 뚜렷하지 않으나 담당의사가 수술소견상 이를 확인하였다고 하는바 피질골 골절이 경미하게 있었다고 판단되고 외고정장치는 수술 전에 필요하였다고 판단되었더라도 경골 분쇄골절이 확인되지 않았으며 바로 제거하는 것이 타당하다고 판단된다는 소견(위원 1인), ③ 최초 사진상의 오독으로 인한 외고정장치의 처치의 문제점에는 고의성이 없으나, 수술 후 청구시 또는 청구 후 사실을 확인하고서도 정정하지 않은 부분은 고의성이 있다는 소견(위원 1인) 등이 있다.

(4) 소외 1의 의료과실 소송

소외 1은 원고를 상대로 전주지방법원 군산지원 2006가단16555 손해배상(의) 청구소송을 제기하였는데, 위 법원은 소외 2가 소외 1의 다리에 경골 분쇄골절이 없다는 사실을 알았음에도 불구하고 일반적 의학지식에 반하여 소외 1의 치료에 부적절하고도 불필요한 외고정장치의 설치를 유지한 고의 또는 과실로 소외 1에게 정신적 고통을 가하였다고 인정한 다음, 원고가 500만 원의 위자료를 지급할 의무가 있다고 판단하였고, 위 판결은 전주지방법원 2007나9804 항소기각 판결 및 대법원 2008다63130 상고기각 판결을 거쳐서 그대로 확정되었다.

(5) 원고에 대한 진료제한 처분

(가) 한편 원고는 피고로부터, 2005. 3. 14. 소외 5의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았고, 2005. 3. 16. 소외 6의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았으며, 2005. 7. 8. 소외 7, 8의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았고, 2005. 7. 8. 소외 9 외 14명의 요양연기신청서에 제출과 관련하여 관련서류에 위임장 날인 누락에 대하여 경고를 받는 등 5회의 경고를 받았다.

(나) 그리하여 피고는 이 사건 처분 전인 2005. 7. 27. 원고에 대하여 위와 같이 5회의 경고를 받음으로써 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 [별표1]의 의료제한처분기준 제11호에 정해진 바에 따라 경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우로서 진료제한 3월에 해당된다는 사유로 2005. 7. 28.부터 2005. 10. 27.까지 진료제한 3월의 처분을 하였다.

[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제8, 9호증, 갑 제10호증의 1, 2, 갑 제12호증의 5, 6, 7, 8, 9, 갑 제13호증의 1, 2, 을 제1호증의 1 내지 10, 을 제2 내지 4, 을 제5호증의 1 내지 8, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 판단

(1) 이 사건 처분의 처분사유 존재 여부

(가) 상병명의 허위기재

앞서 본 바와 같은 사실관계에 의하면, ○○병원의 담당의사인 소외 2는 소외 1에게 좌측 경골 분쇄골절이 없다는 사실을 아무리 늦어도 철근 제거수술을 하는 과정에서는 명확히 알게 되었음에도, 그 후 피고에게 소외 1에 대한 요양신청서를 작성하여 제출하면서 소외 1의 상병명에 좌측 비골 골절 외에 좌측 경골 골절까지 포함하여 ‘좌측 비·경골 분쇄골절’이라고 기재함으로써 상병명을 허위로 기재하였다고 할 것이며, 이는 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표1]의 의료기관제한처분기준 제4호가 정한 “재해 일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우”로서 지정취소 사유에 해당한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

(나) 부당진료비 청구에 관한 판단

피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표1]의 의료기관제한처분기준 제7호는 ‘진료비 1회 청구액 중 허위·부정 청구금액이 2,000,000원 이상인 경우’를 진료제한 사유로 규정하고 있는데, 여기서 허위·부정하게 청구한 경우라 함은 의료기관이 진료비를 청구함에 있어 산업재해로 승인된 상병과 관련이 없는 치료비 또는 상병과 관련이 있다고 할지라도 부적절한 진료로 인하여 피고로부터 지급받을 수 없는 진료비를 청구한 것을 의미한다고 할 것이다.

그런데 앞서 본 바와 같은 사실관계 및 의학적 소견에 의하면, 소외 1은 경골 부분에 골절상을 입은 바가 없고 단지 피질골 손상을 입었을 뿐이어서 외고정장치 수술이 필요하지 않은 상태였다고 할 것이므로, 이에 대한 진료비 청구는 허위·부정한 청구라고 할 것이다. 설사 소외 1의 다리에 길이 약 60㎝의 철근이 관통하고 있어 그 상태를 진단하기 위한 정확한 검사를 할 수 없었고 이로 인해 경골 골절로 오인할 소지가 있었다거나 그러한 가능성을 배제할 수 없는 응급상황에서, 담당의사의 판단으로 환자의 상해 부위의 치료를 위하여 외고정장치를 설치할 수 있다고 할지라도, 수술 직후 환자의 상태를 확인하여 외고정장치가 불필요한 것으로 확인이 되었더라면 그 즉시 이를 제거하였어야 할 것이고, 이러한 상황에서 허위로 기재한 상병명을 근거로 하여 진료비를 피고에게 청구하는 것은 피고의 판단을 의도적으로 회피하는 것으로서 적절한 청구라고 볼 수 없으므로, 이 경우 역시 허위·부정청구에 해당한다고 봄이 상당하다( 소외 2가 수술 과정에서 외고정장치가 필요 없다는 사실을 확인하고서도 21일간 유지한 것은 피고에 대한 진료비 청구를 합리화하기 위한 편법으로 볼 여지가 많다).

따라서 이러한 사유는 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표1]의 의료기관제한처분기준 제7호의 진료제한 6월의 처분사유에 해당하므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

(다) 진료제한 처분 후 진료제한 사유의 발생

또한, 앞서 본 바와 같은 사실관계에 의하면, 원고는 진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 위와 같은 진료제한 사유가 발생하였다고 할 것이고, 이는 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표1]의 의료기관제한처분기준 제3호의 지정취소사유에 해당한다.

(라) 결국, 원고에 대하여는 피고가 이 사건 처분의 사유로 지적한 세 가지의 점이 모두 인정된다고 할 것이므로, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.

(2) 절차위반에 관한 판단

갑 제11호증의 1, 2, 갑 제14호증의 1, 을 제6호증, 을 제11호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 원고에게 이 사건과 관련한 의견진술의 기회를 부여하기 위하여, 2006. 3. 3.경 담당의사인 소외 2와 원무과 직원인 소외 10에게 그러한 내용의 통지서를 교부하였고, 이러한 절차를 거쳐 2006. 3. 13. 원고에게 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있는바, 이러한 사실관계에 의하면 피고는 원고에게 피고의 요양업무처리규정에 정해진 바에 따라 이 사건 처분에 앞서 이에 대한 의견진술의 기회를 부여하였다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

(3) 재량권의 일탈에 관한 판단

마지막으로 이 사건 처분이 원고의 위반행위에 비하여 지나치게 무거워 피고의 재량권의 한계를 현저히 일탈한 것으로 볼 수 있는지 여부에 관하여 살펴보건대, 앞서 본 바와 같이, ① 소외 1에게는 경골 피질골 손상이 있었을 뿐, 경골 분쇄골절은 없었음에도 피고에게 제출된 소견서에는 경골 분쇄골절로 상병명이 기재되어 있었고, 이를 전제로 외고정장치 수술을 하였을 뿐만 아니라 21일간이나 이를 부당하게 유지하였으며, 그 비용을 진료비로서 피고에게 청구하였고, 피고로부터 2006. 2. 18. 소외 1에 대한 상병명 허위 기재 여부, 진료비 허위·부당청구 등에 관하여 확인을 요청받기 전까지는 그 잘못을 시정하거나 번복하려는 아무런 조치도 취하지 않은 사정 등에 비추어 보면, 원고에 대한 비난가능성이 작다고 볼 수는 없는 점, ② 원고가 피고로부터 이미 진료제한 3월의 처분을 받았음에도 다시 위와 같은 잘못을 저질러 진료제한 사유가 발생하였던 점, ③ 원고가 이 사건 처분으로 입는 불이익은 2년간 요양담당의료기관으로 지정을 받지 못하는 것에 불과하고, ○○병원을 제외하더라도 그 병원이 소재한 피고 군산지사 관내에서는 약 40곳의 요양담당의료기관이 있으므로 산업재해를 입은 환자들에게 피해가 발생한다고 보기도 어려운 점 등 제반 사정을 참작할 때, 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 산업재해보상보험 업무의 공정성 및 적정성 등을 도모하려는 공익 목적보다 더 크다고 할 수는 없다. 따라서 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 남용하거나 그 범위를 일탈한 위법이 있다고 볼 수 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 한다.

재판장

판사

황병하

판사

김상곤

판사

강화석

소송경과

전주지방법원 2006.11.23. 2006구합566

광주고등법원 2008.11.28. (전주)2006누694 

대법원 2009.3.26. 2008두22495 

본 판례을 인용하는 판례 없음

본 판례을 인용하는 문헌 없음

http://insclaim.co.kr/21/8635664

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