건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 조정하자 그에 따라 보험회사가 의료기관을 운영하는 자를 상대로 이미 지급하였던 자동차보험진료수가 중 일부의 반환을 구하는 사건, 대법원 2024다310102 부당이득금 (라) 상고기각

건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 조정하자 그에 따라 보험회사가 의료기관을 운영하는 자를 상대로 이미 지급하였던 자동차보험진료수가 중 일부의 반환을 구하는 사건, 대법원 2024다310102 부당이득금 (라) 상고기각

[건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 조정하자 그에 따라 보험회사가 의료기관을 운영하는 자를 상대로 이미 지급하였던 자동차보험진료수가 중 일부의 반환을 구하는 사건]

◇1. 건강보험심사평가원이 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있는지 여부(원칙적 적극), 2. 구 ｢자동차손해배상 보장법｣(2024. 1. 9. 법률 제19981호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 자동차손배법’) 제19조 제3항에 따라 합의가 성립된 것으로 볼 수 있는 시점◇

1. 구 자동차손배법 제12조의2 제1항은 “보험회사등은 제12조 제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사․조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다”라고 규정하고, 제4항은 “제1항에 따라 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다”라고 규정하고 있다.

｢자동차손해배상 보장법 시행령｣ 제11조의2는 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을 담당하는 전문심사기관을 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라고 한다)으로 정하고 있고, ｢구 자동차손해배상 보장법 시행규칙｣(2024. 7. 10. 국토교통부령 제1358호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 자동차손배법 시행규칙’이라고 한다) 제6조의3은 심사평가원의 자동차보험진료수가 심사방법과 절차 등을 규정하고 있으며, 제6조의5에서 심사 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하도록 규정하고 있다.

위 위임에 따라 ｢구 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정｣(2024. 12. 23. 국토교통부고시 제2024-830호로 개정되기 전의 것)은 제23조 제7항에서 ‘심사평가원장이 자동차보험 진료수가 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 경우 심사평가원은 자동차보험 진료수가의 지급 후 심사내역을 확인․조정할 수 있다’는 취지로 규정하고 있다.

위와 같은 각 규정의 내용에 비추어 보면, 심사평가원은 자동차보험진료수가가 적합한 것인지를 심사․조정하여야 하는바, 심사평가원이 위탁받은 업무의 범위에는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가를 심사하는 것뿐만 아니라, 기존 심사결과를 조정하는 것도 포함된다. 따라서 구 자동차손배법 제12조의2, 제19조, 제21조 등에 따라 심사평가원의 심사결과에 합의의제의 효과가 발생하지 않는 이상 심사평가원은 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있다고 봄이 타당하다.

2. 한편, 구 자동차손배법 제12조의2, 제19조, 제21조 등은 의료기관의 지급청구에 대한 전문심사기관인 심사평가원의 심사결과나 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사결정 등에 대하여 보험회사와 의료기관의 이의가 없는 경우 보험회사와 의료기관 사이에 그와 같은 내용으로 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있다. 구체적으로 구 자동차손배법 제19조 제1항은 “보험회사등과 의료기관은 제12조의2 제2항에 따른 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 자동차보험 진료수가분쟁 심의회에 그 심사를 청구할 수 있다”라고 규정하고, 제3항은 “제12조의2 제1항에 따른 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사등 및 의료기관은 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다”라고 규정하고 있다.

그런데 구 자동차손배법 제12조의2 제4항은 심사평가원에의 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정하도록 하고 있는데, 그 위임에 따른 구 자동차손배법 시행규칙 제6조의4 제1항은 “의료기관 및 보험회사등은 제6조의3 제3항에 따른 심사평가원의 심사결과에 이의가 있는 때에는 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 심사평가원에 이의제기할 수 있다”라고 규정하고 있다. 이는 의료기관 및 보험회사등의 이의제기 기회를 보장하고, 적정한 자동차보험진료수가 산정을 도모하기 위한 것이므로, 특별한 사정이 없는 한 위 90일의 이의제기 기간은 충분히 보장되어야 한다.

위와 같은 각 규정의 내용과 취지에 비추어 보면, 구 자동차손배법 제19조 제3항이 정하고 있는 합의의제가 성립하는 시점인 ‘심사평가원의 심사결과를 통보받은 날부터 제1항의 기간’은, 심의회에 심사를 청구할 수 있는 기간으로 제1항에 규정된 30일이 아니라 심사평가원의 심사결과에 대하여 이의를 제기할 수 있는 기간으로 구 자동차손배법 시행규칙 제6조의4 제1항에 규정된 90일로 새겨야 하고, 이와 같은 이의제기 기간 동안에는 합의의제가 성립하지 않는다고 보아야 한다.

결국 심사평가원의 심사결과에 보험회사와 의료기관의 이의가 없어 합의가 성립된 것으로 볼 수 있으려면, 그 심사결과에 대하여 보험회사나 의료기관이 이의를 제기하지 않고 심사평가원도 기존 심사결과를 조정하는 내용의 심사결정을 하지 않은 채 위 이의제기 기간 90일이 도과되어야 한다.

☞ 한의원을 운영하는 피고는 심사평가원에 이 사건 교통사고 피해자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가를 청구하였고, 심사평가원은 피고에게 심사결정을 통보하였으며, 보험회사인 원고는 위 심사결과에 따라 피고에게 자동차보험진료수가를 지급하였음. 이후 심사평가원이 기존 심사결과를 조정하여 자동차보험진료수가를 감액하였고, 피고는 위 심사결과에 대하여 이의를 제기하지 않았음. 이에 원고는 기존 심사결과가 통보된 날부터 90일의 이의제기 기간이 도과하기 전에 통보된 내역에 한하여 감액된 진료수가 상당을 부당이득이라고 주장하며 피고를 상대로 그 반환을 구한 사안임

☞ 원심은, 심사평가원이 이의제기 기간인 90일 내에 기존 심사결과를 조정할 수 있음을 전제로, 피고가 이의제기 기간 내에 조정된 심사결과에 대하여 심사평가원에 이의를 제기하지 않아 구 자동차손배법 제19조 제1항, 제3항에 따라 합의가 성립된 것으로 보아야 한다는 이유로, 피고가 원고에게 조정 심사결과에 따라 감액된 자동차보험진료수가 상당의 정산금을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 판단하였음

☞ 대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 같은 취지로 판단한 원심을 수긍하여 피고의 상고를 기각함

https://www.scourt.go.kr/sjudge/1742433068662_101108.pdf

우울증으로 자살했는데 사망보험금 받을 수 있나요?

https://blog.naver.com/mjs2267/222704984017

http://www.insclaim.co.kr/41/10633256

자살보험금, 자살도 재해사망보험금 지급될 수 있습니다.