[건강보험 비급여비용]구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’에 요양기관이 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위도 모두 포함되는지 여부, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 〔요양기관업무정지처분취소청구〕

[건강보험 비급여비용]구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’에 요양기관이 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위도 모두 포함되는지 여부, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 〔요양기관업무정지처분취소청구〕

[1] 처분상대방에게 법령에서 정한 임의적 감경사유가 있는데도, 행정청이 감경사유를 전혀 고려하지 않았거나 감경사유에 해당하지 않는다고 오인하여 개별처분기준에서 정한 상한으로 처분을 한 경우, 재량권을 일탈․남용한 것인지 여부(적극)

[2] 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’에 요양기관이 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위도 모두 포함되는지 여부(적극) / 위 규정에 따른 업무정지처분을 하기 위해 행정청이 증명할 사항 및 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정에 관한 증명책임의 소재

[3] 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 방법’의 의미 및 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알았는지 판단하는 기준이 되는 자

[4] 주된 진료행위가 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 ‘비급여대상’에 해당하는 경우, 주된 진료행위에 부수하여 그 전후에 이루어지는 진찰․검사․처치 등의 진료행위 역시 비급여대상에 해당하는지 여부(적극) 및 이때 요양기관이 부수적인 진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구할 수 있는지 여부(소극)

[1] 행정청이 제재처분 양정을 하면서 공익과 사익의 형량을 전혀 하지 않았거나 이익형량의 고려대상에 마땅히 포함하여야 할 사항을 누락한 경우 또는 이익형량을 하였으나 정당성⋅객관성이 결여된 경우에는 제재처분은 재량권을 일탈⋅남용한 것이라고 보아야 한다. 처분상대방에게 법령에서 정한 임의적 감경사유가 있는 경우에, 행정청이 감경사유까지 고려하고도 감경하지 않은 채 개별처분기준에서 정한 상한으로 처분을 한 경우에는 재량권을 일탈⋅남용하였다고 단정할 수는 없으나, 행정청이 감경사유를 전혀 고려하지 않았거나 감경사유에 해당하지 않는다고 오인하여 개별처분기준에서 정한 상한으로 처분을 한 경우에는 마땅히 고려대상에 포함하여야 할 사항을 누락하였거나 고려대상에 관한 사실을 오인한 경우에 해당하여 재량권을 일탈⋅남용한 것이라고 보아야 한다.

[2] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제98조 제1항 제1호에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자⋅가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.

따라서 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따른 업무정지처분을 하려면 행정청은 처분사유, 즉 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며, 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈⋅남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고가 증명하여야 한다.

[3] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에서 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다.

요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알았는지 여부는 요양기관 개설자만을 기준으로 판단할 것이 아니라, 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류의 작성 등의 행위가 대리인 또는 피용인 등에 의하여 이루어진 경우에는 대리인 등 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다.

[4] 주된 진료행위가 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제3항의 위임에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 ‘비급여대상’에 해당하는 경우에는 주된 진료행위에 부수하여 그 전후에 이루어지는 진찰⋅검사⋅처치 등의 진료행위 역시 비급여대상에 해당하므로, 요양기관이 부수적인 진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구하는 것은 허용될 수 없다.