분쟁조정사례 / 암보험 / 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서(안)

결정일자 : 2012. 2. 28.

조정번호 : 제2012-13호

1. 안 건 명 : 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : OOO

피신청인 : XXX화재해상보험주식회사

3. 주 문

피신청인은 이 건 보험계약에 대하여 계약전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지처리를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라

4. 신청취지

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

□ 그간의 과정

◦ 2009. 8.10 : 신청인, 건강진단평가 자궁경부 세포진검사 결과 ‘고등급 편평상피내 병변’소견(▣▣병원)

* 여성암검사(Cancer Screening)상 “HSIL consistent with in situ squamous cell carcinoma, with features suspicious for invasion”,

최종판정결과 “자궁경부암 세포검사 결과에 대하여 빠른 시일내에 방문하셔서 부인과 상담을 받으시기 바랍니다”라고 각각 기재되어 있음

◦ 2010. 1.20 : 무배당 알파Plus보장보험 가입

◦ 2010. 5.25 : 신청인, 건강검진 자궁경부세포검사(Pap Smear)상 ‘정상세포(Negative for malignancy)’소견(♤♤병원)

◦ 2011. 2.22 : 신청인, ‘고등급 편평상피내 병변’소견(♡♡♡산부인과)

◦ 2011. 3. 5 : 신청인, ‘자궁경부의 침윤성 악성신생물’소견(♡♡♡산부인과)

◦ 2011. 3.23~3.29 : 신청인, 자궁경부 악성신생물(C53.9)진단으로 수술(자궁절제술 및 림프절제술) 및 입원치료(***센터)

◦ 2011. 4. 5 : 신청인, 보험금 청구

◦ 2011. 5.16 : 피신청인, 고지의무 위반에 따른 계약해지 통보

◦ 2011. 9. 5 : 신청인, 금융분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 30,560,000 (암진단비 및 암·질병입원비)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 보험가입전에 실시한 건강검진 결과 자궁내 이상 소견 통보를 받기는 하였으나 이에 대한 심각성을 제대로 인지하지 못하여 추가적인 검진 등을 받지 아니한 것인데도 이러한 사실을 알리지 아니하였다는 이유로 보험계약을 해지하고 관련보험금을 지급하지 아니함은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 신청인은 보험가입전 이미 ‘고등급 편평상피내 병변’소견을 받은 사실을 보험계약 체결시 알리지 아니하였으며, 자체 의료자문 결과 동 병변은 보험금 청구사유인 자궁경부암과 인과관계가 있는 것으로 확인되는 바, 이는 약관상 계약전 알릴 의무 위반 및 보험금 지급 거절사유에 해당함

다. 위원회 판단

◆ 이 건의 쟁점은 신청인이 받은 보험가입전 ‘고등급 편평상피내 병변’소견이 약관상 계약전 알릴 ‘중요한 사항’에 해당하는지 여부와 신청인의 고의 또는 중과실 유무 여부 등이라 할 것임

(1) 관련법규

[상법규정]

□ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 “보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니“하며,

◦ 동 법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 의하면 “보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정하고, 동 법 제655조 (계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조와 제653조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다”라고 각각 규정하고 있음

[약관규정]

□ 무배당 알파Plus보장보험 1001 보통약관 제27조(계약전 알릴의무)에 의하면 “계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단서 포함) 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 「계약전 알릴의무」라 하며 상법상 「고지의무」와 같습니다)”한다고 규정하면서, 「계약전 알릴 의무」를 “상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다”라고 정의하고 있으며,

◦ 동 약관 제29조(알릴 의무 위반의 효과)