급성심근경색으로 급사한 경우 확정 진단 없음을 이유로 한 보험금지급거절이 부당하다고 본 사례

①‘급성심근경색증’의 특성상 앞서 본 이 사건 특약 약관에서 정한 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우가 발생할 수 있는데, 그와 같은 경우에도 위 약관에서 정한 절차와 방법에 의하여만 진단확정이 이루어져야 하고 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다면, 이는 현실적으로 피보험자측에 지나친 입증의 부담을 지우는 것이 되어 보험계약자에게 예측하지 못한 불이익이 되는 점, ② 이 사건 약관 제17조 제2항의 규정에 따르면 “병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단이 증거로 인정되는데 이 경우 피보험자가 급성심근경색증 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다”고 규정하고 있는바, 위 약관에서 요구하는 확인의 정도에 대한 판단 기준이 명확하게 제시되어 있지도 아니하므로, 계약자와 보험회사 간에 이에 대한 해석이 다른 경우에는 계약자에게 유리하게 해

석하여야 하는 점, ③ 망인의 갑작스런 사망을 목도한 유족의 입장에서 향후의 보험금청구를 대비하여 부검 등을 통하여 사망원인을 정밀하게 규명할 것까지 기대하기는 어려운 측면이 있는 점, ④ 앞서 본 바와 같이 망인의 사망진단서에는 사망의 직접사인이 급성심근경색, 중간선행사인이 출혈, 선행사인이 위암이라고 기재되어 있는 점, ⑤망인에 대한 2011. 12. 8.자 심장효소검사결과 troponin-l이 상승(정상치는 0.02이하이나 0.156검출됨) 되었고 망인은 가슴답답함을 호소한 점, ⑥ 위암말기 환자였던 망인은 토혈증상으로 인해 망인에 대하여 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소 검사, 핵의학검사가 이루어질 시간적 여유가 없었던 것으로 보이는 점, ⑦ G생명은 원고에게 망인이 급성심근경색증을 진단받았음을 이유로 진단보험금을 지급한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건의 경우 전문의에 의하여 망인이 급성심근경색증을 직접적인 원

인으로 인하여 사망하였다는 점에 대한 고도의 개연성이 확인됨으로써 망인이 급성심근경색증으로 진단확정 또는 급성심근경색증으로 진단받았음이 증명되었다고 봄이 상당하다.