[태아보험 고지의무위반]임신중 보험계약 청약시 태아의 선천성 심장 기형 가능성을 알리지 않고 태아의 선천성 기형으로 인한 선천이상수술비, 장해출생보험금 등이 문제가 된 사건에서 계약 전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

[인용] 신청인이 산전 초음파 검사결과 태아의 심실중격결손증이 의심되니 정밀검사가 필요하다는 소견을 듣고 정밀초음파 검사를 예약한 후 본건 보험계약을 청약하면서, 청약서상 「계약 전 알릴 의무 사항」에 기재된 “[태아의 경우] 임신과정 또는 산전검사에서 아래와 같은 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까? 선천성 기형, 선천성 장애”라는 질문에 대하여 ‘아니오’라고 답변한 사안에서 계약 전 알릴의무를 위반하였다고 한 사례(금융감독원 분쟁조정사례 2017. 3. 14. 조정번호 제2017-1호).

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041]

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결

신청인은 쌍태아를 포태 중이던 2015.11.24. 피신청인과 사이에 주피보험자를 태아, 종피보험자 겸 수익자를 신청인으로 하여 ‘무배당 ○○ 보험'(이하, ‘이 사건 보험계약’이라 한다.)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 보험금 지급사유에는 태아의 선천성 기형으로 인한 선천이상수술비, 장해출생보험금 등이 포함되어 있다.

(2) 보험계약의 약관 등

이 사건 보험계약 약관 및 상법은 계약 전 알릴 의무에 대하여 다음과 같이 규정하고 있다.

<무배당 ○○보험 보통약관>

제16조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. (단서 생략)

제18조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제16조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

<상법>

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

제651조의 2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

(3) 보험사고의 발생경위

신청인은 2015.12.2. 인천 C병원에서 시행된 정밀 초음파 검사에서 쌍태아 중 한 태아(출생 후 이름 D, 출생 전 이하 ‘태아’라 하며 출생 후 이하 ‘피보험자’라 한다.)의 엡스타인 기형 및 삼첨판역류 의심 진단을 받고, 위 병원 담당의사 E의 진료의뢰에 따라 2015.12.3.～2016.2.13. 기간 중 F병원에서 통원치료 및 입원치료를, 2015.12.23.～2016.3.6. 기간 중 G병원에서 통원치료를 받았다.

이후 신청인은 2016.3.7. G병원에서 피보험자를 분만하였고, 동 피보험자는 같은 달 18. 같은 병원에서 대동맥축착(Q25.1), 삼첨판폐쇄부전(I36.1), 이중출구우심실(Q20.1), 기타 심실중격결손(Q21.08) 진단으로 심장 수술을 받았으며, 같은 달 31.까지 입원하였다.

(4) 보험금 청구 및 분쟁조정신청 등

신청인은 2016.4.8. 피신청인에게 관련 보험금을 청구하였으나, 피신청인이 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약 해지 통보를 하자 2016.8.10. 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금 지급항목은 선천이상수술비 500,000원, 선천이상수술비(혀유착증 제외) 1,000,000원, 장해출생보험금 1,000,000원, 어린이개흉심장수술비 10,000,000원, 질병수술비 500,000원, 질병입원비 290,000원, 입원의료비 5,802,525원이며, 분쟁금액은 이들 보험금 지급항목을 합산한 금 19,092,525원이다.

나. 당사자 주장

신청인은 보험계약 청약시 보험설계사에게 태아의 선천성 심장 기형 가능성에 대해 언급하였고, 피신청인이 요청한 산전 의무기록지를 제출하였으며, 설령 계약 전 알릴 의무를 위반하였다고 하더라도 고의 또는 중과실이 없으므로 피신청인이 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다는 취지로 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 신청인이 태아의 선천성 심장 기형 가능성을 알면서도 「계약 전 알릴 의무 사항」에 모두 ‘아니오’로 표시하였고, 심장 이상 소견이 있기 이전의 산전 의무기록지만 선별 제출하였으며, 보험설계사의 고지방해가 있었다고 볼 수도 없으므로 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급책임이 없고 본건 보험계약을 원상회복할 의무도 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

상법은 “보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 계약을 해지할 수 있고(제651조), 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다(제651조의2).”고 규정하고, 이 사건 보험계약 약관은 “계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다(제16조).”고 하면서 “계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제16조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있다(제18조 제1항 제1호, 같은 조 제4항).”고 정하고 있다.

신청인은 2015.11.18. 인천 C병원에서 산전 초음파 검사 결과, 태아의 심실중격결손증 및 전기축편위가 의심되니 정밀검사가 필요하다는 소견(이하, ‘선천성 심장 기형 의심 소견’이라 한다.)을 듣고 같은 해 12.2.을 예약일자로 하여 정밀초음파 검사를 예약하였다. 그럼에도 불구하고 신청인은 2015.11.24. 이 사건 보험계약을 청약하면서 청약서상 「계약 전 알릴 의무 사항」에 기재된 “[태아의 경우] 임신과정 또는 산전검사에서 아래와 같은 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까? 선천성 기형, 선천성 장애(이하 생략)”라는 질문에 대하여 ‘아니오’라고 답변한 사실이 확인된다. 나아가 신청인은 이 사건 보험계약 체결 과정에서 피신청인의 요청에 따라 산전 의무기록지를 제출하였는데 2015.11.18. 인천 C병원에서 작성한 선천성 심장 기형 의심 소견이 기재된 의무기록지는 제출하지 않고 그 이전인 2015.7.24.~2015.10.19. 기간 중 부천 H병원에서 ‘특이소견 없음’으로 작성된 의무기록지만을 제출한 사실이 인정된다.

살피건대, 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’이란 “보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항”을 말하는바(대법원 2001.11.27. 선고 99다33311 판결 등 참조), 청약서 등 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되고(대법원 2001.1.5. 선고 2000다31847 판결 등 참조), 앞서 살펴본 바와 같이 산전 초음파 검사 결과 태아의 선천성 심장 기형 가능성이 발견된 이상 선천성 심장 기형으로 확진될 개연성이 상당한 점, 피신청인이 이 사건 보험계약 체결과정에서 산전 의무기록지를 특별히 요청한 점 등에 비추어보면, 신청인이 태아의 선천성 심장 기형 가능성을 고지하였더라면 보험계약이 체결되지 않았거나 적어도 같은 조건으로는 체결되지 않았을 것으로 봄이 상당하다. 따라서 신청인은 이 사건 보험계약 청약 당시 중요한 사항을 고지하지 않았다고 판단된다.

한편, 신청인은 2015.11.18. 시행된 산전 초음파 검사 결과 담당의사로부터 태아에게 선천성 심장 기형 가능성이 있음을 들은 것은 사실이나 청약서상 서면으로 고지하여야 할 중요한 사항으로 인식하지 못하였다는 취지로 주장한다. 그러나 본건 「계약 전 알릴 의무 사항」은 임신과정 또는 산전검사에서 태아의 선천성 기형 내지 장애 가능성이 발견되었는지를 명확하게 묻고 있어 조금만 주의를 기울이면 신청인의 경우가 여기에 해당함을 알 수 있는 점, 위 산전 초음파 검사를 받은 날로부터 불과 6일 만에 이 사건 보험계약을 체결하고 보험계약 체결 후 10여일 만에 정밀초음파 검사를 받았는데 해당 정밀 초음파 검사는 위 산전 초음파 검사결과에 따른 담당의사의 권유를 받아들여 진행된 것이라는 점, ‘중대한 과실’은 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 포함하는 점(대법원 2013.6.13. 선고 2011다54631 판결 등 참조) 등에 비추어 보면 본건 부실고지는 신청인의 고의 또는 중과실에 기인한 것으로 봄이 상당하다.

나아가 이 사건 보험계약 약관은 “보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때” 보험계약자 등의 고지의무위반이 있더라도 피신청인의 해지권이 제한된다고 정하고 있는데(제18조 제2항 제5호), 보험설계사 I는 신청인이 의사로부터 “쌍둥이들에게 흔히 나타날 수 있으며, 큰 문제는 아니라고 들었다.”거나 “서로 대수롭지 않게 여겨 계약을 체결하게 되었다.”고 진술하고 있고(2016.5.26. 및 2016.7.5.자 모집경위서), 신청인 또한 피신청인과의 통화에서 신청인 본인이 “큰일로 생각하지 않았기 때문에 I도 큰일이라 생각하지 않았을 것”(2016.5.24. 녹취기록)이라는 등 동일한 취지로 진술하고 있는 것을 볼 때, 위 약관이 정한 보험설계사의 고지방해 또는 부실고지 권유 등에까지 이르렀다고 보기는 어렵다 할 것이다.

라. 결론

그렇다면, 신청인은 이 사건 보험계약 청약시 계약 전 알릴 의무를 위반하였다 할 것이므로 피신청인은 신청인에게 보험금을 지급할 책임이 없고 해지된 보험계약을 원상회복할 의무도 없다고 할 것이다. 이에 신청인의 분쟁조정신청을 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

피보험자가 출생 전 자녀인 경우, 이 사건 보험약관의 7. 제도성 특별약관 중 7-1. 출생전 자녀가입 특별약관의 적용을 받는다. 이 경우 태아는 출생시에 피보험자가 되고, 출생시부터 회사의 보장이 개시된다.

보험사고로 생긴 손해의 크기에 따라 보험금이 결정되는 손해보험과 달리 본건과 같이 미리 일정하게 약정된 금액을 지급하는 정액보험의 경우에는 ’보험금지급사유‘로 적시하는 것이 보다 적절하므로 향후 약관개정시 이를 고려할 필요가 있다.

우심방과 우심실 사이에 있는 삼첨판엽이 삼첨판륜이 아닌 우심실 아래쪽에 붙은 기형.

삼첨판 이상으로 우심실이 수축하여 피를 폐로 내보낼 때 피의 일부가 삼첨판을 통하여 우심방 내로 역류하는 질병.

신체를 순환하는 피는 좌심실에서 대동맥을 통해 분출되는데 대동맥의 흐름이 막히는 질병.

삼첨판의 병변으로 우심실의 수축기시 우심방으로 혈류의 역류가 일어나는 질병.

심장의 양대혈관인 대동맥과 폐동맥이 모두 우심실과 연결되어 있는 선천성 심장 기형.

좌심실과 우심실 사이 중간 벽에 구멍이 있는 선천성 심장 질환. 본건 보험계약의 출산 위험 특별약관 【별표】장해의 대상은 ‘장해의 대상이 되는 기형은 다음과 같으며 아래 이외의 기형은 보상하지 않습니다.’라고 정하면서 ‘1. 순환기계 기형, 1)심실중격 결손증: 좌우 심실 사이에 작은 구멍이 있어 심장이 수축할 때 압력이 높은 좌심실로부터 압력이 낮은 우심실로 혈액이 역류하는 것. 따라서 우심실에 부담이 생겨 나중에 심부전을 일으킨다.’라고 규정하고 있다.

한국표준질병사인분류(세계보건기구(WHO)에서 권고한 국제질병사인분류체계(International classification of Disease and Cause of Death)를 근거로 표준화한 것)상 Q코드는 ‘선천성 기형, 변형 및 염색체이상’이며, 특히 Q25는 대동맥 혈관의 선천기형, Q20은 심장방실 연결의 선천기형, Q21은 심장중격의 선천기형이다. 또한 당해 약관 【별표】“선천성기형, 변형 및 염색체 이상 분류표”의 대상이 되는 질병은 ‘3.순환계통의 선천성기형: Q20~Q28'으로 분류하고 있다.