[고지의무위반과 보험계약해지시 보험자의 책임범위 분쟁조정사례] 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위, 금융분쟁조정위원회 2019/3/19.

[고지의무위반과 보험계약해지시 보험자의 책임범위 분쟁조정사례] 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위, 금융분쟁조정위원회 2019/3/19. 

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회
조 정 결 정 서
조정일자 : 2019. 3. 19. 조정번호 : 제2019 - 2호
안 건 명 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위
신 청 인 A
피 신 청 인 B
주 문
신청인의 분쟁조정신청을 기각한다.
신 청 취 지
피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약의 질병사망보장 특별약관에 따른 사망보험금 10,000,000원을 지급하라.

이 유
1. 기초 사실
가. 보험계약의 체결 등
(1) 보험계약 체결
신청인은 2015. 5. 21. 피신청인과 사이에 망(亡) ■■■을 피보험자로, 신청인을 보험 수익자로 하고 보험기간은 2061. 5. 21.까지로 하는 ‘무배당 *********계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
(2) 피보험자의 암 진단 및 보험계약 해지
피보험자는 2017. 4. 간암으로 진단받아 암진단보험금 등을 청구하였다. 이에 대하여 피신청인은 피보험자가 관절염·만성위염으로 ○○의원에서 2010. 5. 12.부터 2015. 3. 24.까지 12회 통원치료를 하고 360일 투약하였고, 척추후궁절제후 증후군으로 ▲▲▲▲ 대학교병원에서 2010. 6. 21.부터 2014. 8. 22.까지 40회 통원치료를 하고 1,000일 투약 하였음에도, 이 사건 보험계약을 청약할 때 작성한 청약서에서 ‘최근 5년 이내에 의사 로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위(계속하여 7일 이상 치료, 계속 하여 30일 이상 투약)를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’라고 사실과 다르 게 답변하여 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 계약 전 알릴 의무1)를 위반하였다는 이유로 2017. 6. 20. 신청인에게 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사표시를 하였다. 다 만, 피신청인은 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 암진단보험금 등의 지급사유 발생 에 영향을 미치지 않은 점을 인정하여 해지 전에 지급사유가 발생한 보험금을 지급하 였다.

(3) 피보험자의 사망 및 보험금 청구
피보험자는 이 사건 보험계약이 해지된 후인 2017. 7. 21. 간암으로 인하여 사망하였 고, 신청인은 피신청인에게 이 사건 보험계약의 질병사망보장 특별약관(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)에 따른 사망보험금(이하 ‘질병사망보험금’이라 한다) 10,000,000원을 청 구하였다.2)
나. 보험약관
이 사건 보험계약의 약관은 <붙임>과 같다.
2. 당사자 주장
가. 신청인의 주장
질병사망이나 상해사망을 보장하는 보험계약에서 보험사고는 질병의 발생 또는 상해사 고이고 사망은 그 결과일 뿐이며, 상해나 질병이 발생하면 그로 인한 치료·후유장해·사망 등은 자연적으로 연속되는 것으로 우연성이 없으므로 보험사고가 될 수 없다. 따라서 보 험기간 중 피보험자에게 질병(간암)이 발생한 이상 보험계약이 해지된 후 사망하였다고 하더라도 해지 전에 이미 보험사고가 발생한 것이고, 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실 과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없으므로, 피신청인은 상법 제655조 단서에 따라 신 청인에게 질병사망보험금을 지급할 책임이 있다.3)
2) 피보험자는 이 사건 보험계약 해지 후 사망할 때까지 사이에 입원 치료를 하였고 신청인은 그 입원 기간에 대한 입원보험금(질병입원일당 240,000원, 암직접치료입원일당 1,050,000원, 합계 1,290,000원)도 청구하였는데, 피신청인 은 위 입원보험금은 지급할 예정이라고 하여 입원보험금 지급책임이 있는지 여부에 대해서는 다툼이 없으므로 이에 대해서는 판단하지 않는다. 3) 신청인은 피신청인이 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한 점에 관해서는 다투지 않고 있다. 또한 직권으로 살펴보더라도, 피보험자가 관절염 등으로 이 사건 보험계약 체결 직전까지 계속하여 7일 이 상 통원치료를 하며 계속하여 30일 이상 투약하고 있었고 이 사건 보험계약 체결 후에도 계속하여 치료를 받은 사실, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되는데(상법 제651조의2) 피보험자는 청약서상 질 문표에 사실과 다른 내용으로 답변한 사실, 피신청인의 상해보험 및 질병보험에 관한 인수 기준은 피보험자가 관절염으로 진단받은 경우 치료 종결 3개월 후에 인수 심사를 하고 부담보를 설정하도록 하고 있는 사실이 인정 된다. 이와 같은 사실에 비추어 보면 피보험자가 위와 같은 치료 사실을 알렸다면 이 사건 보험계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것으로 보이므로, 피신청인이 계약 전 알릴 의무 위 반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한 것은 적법하다고 판단된다.

나. 피신청인의 주장
사망은 질병의 진단과는 별개의 보험사고로서, 이 사건 보험계약이 해지된 후 피보 험자의 사망이라는 보험사고가 발생하였으므로 피신청인은 신청인에게 질병사망보험금 을 지급할 책임이 없다.
3. 위원회 판단
이 사건 보험계약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관 련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.
가. 이 사건의 쟁점
상법 제655조 및 이 사건 보험계약의 보통약관 제19조 제4항 및 제6항에 따르면, 계 약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지된 경우 원칙적으로 보험자는 보험금 지급 책임이 없으나, 해지 전에 이미 보험사고4)가 발생하였고 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책 임이 있다. 이에 신청인은 질병사망보험금의 보험사고는 ‘질병의 발생’이므로 해지 전 에 이미 보험사고가 발생하였다고 주장하고, 피신청인은 질병사망보험금의 보험사고는 ‘사망’이므로 해지 후에 보험사고가 발생하였다고 주장하고 있는바, 이 사건에서는 질 병사망보험금의 보험사고가 무엇인지 문제되므로, 이에 관해서 살펴본다.
나. 보험사고의 개념
상법 제727조는 “인보험계약의 보험자는 피보험자의 생명이나 신체에 관하여 보험사 고가 발생할 경우에 보험계약으로 정하는 바에 따라 보험금이나 그 밖의 급여를 지급 할 책임이 있다.”고 정하고 있는바, 인보험에서 보험자의 보험금 지급책임은 ‘보험사고 가 발생할 경우 보험계약으로 정하는 바’에 따라 성립한다.
4) 상법에서는 ‘보험사고가 발생한 후 보험자가 제651조에 따라 계약을 해지하였을 때’라고 정하고 있으나, 이 사건 보험계약 약관에서는 ‘계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우’라고 정하고 있다.

보험사고란 보험계약에서 보험자의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로서, 보험사고가 구체적으로 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약 내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정하여야 하는 것이며(대법원 2014. 7. 24 선고 2013다27978 판결), 보험금 의 지급범위와 보험료율 등 보험상품의 내용을 어떻게 구성할 것인가는 보험상품을 판 매하는 보험자의 정책에 따라 결정되는 것이므로, 보험자가 어떠한 위험을 인수할 것 인지는 당사자 사이의 약정에 의하여 정해지게 된다(대법원 2013. 10. 11 선고 2012다 25890 판결 참조).
상해 내지 질병의 발생과 그로 인한 치료·후유장해·사망 등과 같은 사건의 발생 사 이에는 어느 정도의 기간이 소요되므로, 상해나 질병은 보험기간 중에 발생했으나 보 험계약의 해지나 보험기간 만료 등으로 보험계약이 종료된 후 그 상해나 질병으로 인 한 치료를 받거나 장해상태가 되거나 사망하는 경우 등5)이 발생한다. 앞서 살펴본 상 법 제727조 및 대법원 판례에 따르면, 위와 같은 경우 보험사고가 무엇인지는 일률적 으로 정해져 있는 것이 아니라6) 사적자치의 원칙에 따라 당사자 간의 약정에 의해 정 해지는 것이며, 보험계약 당사자 사이에 어떠한 내용으로 약정이 체결되었는지 여부는 보험약관의 해석을 통하여 판단해야 한다.7)
다. 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지되기 전에 질병사망보험금의 보 험사고가 발생하였는지 여부
5) 상해나 질병은 보험기간 전에 이미 발생했으나 보험기간 중 그로 인한 치료를 받거나 장해상태가 되거나 사망하 는 경우도 있을 수 있는데, 이 경우에 보험자가 보험금 지급책임을 부담하는지 여부 또한 당해 보험약관의 내용 에 따라 판단하여야 한다. 6) 상법은 ‘신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우’(상법 제737조), ‘피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우’(상법 제738조)에 각각 상해보험과 질병보험의 보험자에게 보험금 지급책임이 발생하는 것으로 규정하고 있 을 뿐, 각 보험의 보험사고를 구체적으로 어떻게 정할지에 관해서는 별도로 규정하지 않고 있어, 보험자가 작성 하는 상해보험이나 질병보험의 약관들을 통해 다양한 방식으로 보험사고를 정할 수 있다. 7) 대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결은 “보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인 으로 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 약정한 재해장해급여 금을 지급”한다고 정한 보험약관에 관해서, “위 약관 규정의 문언을 보더라도 보험금 지급사유를 보험기간 중에 재해 및 장해가 발생하여야 한다고 해석할 수 없고(보험기간 중 장해상태의 진단을 받아야 하는 것은 더 더욱 아니다), 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 그 이후에 이루어졌다 하더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때에는 보험금지급책임의 성립에 영향이 없다.”고 판시하였으며, 당 위원회 2018. 6. 12. 제2018-9호 결정은 “피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 ‘장애인 복 지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조의 … 시각장애 …중 하나 이상의 장애가 발생하고, 1급 또는 2급 장애인 …이 되었을 때”를 보험금 지급사유로 정한 보험약관에 관해서 보험기간 중 ‘질병의 진단확정’ 이 있었으면 ‘장애의 발생’이나 ‘1·2급 장애인’이 된 시점이 보험기간이 종료된 후라 하여도 피신청인의 보험금 지급책임의 성립에 영향이 없다고 판단한 바 있다.

이 사건 특약 제1조는 “피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 직접결과로 써 사망한 경우” 특약의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급한다고 정하고 있다. 이 러한 보험약관의 문언 상 이 사건 보험계약은 질병사망보험금 지급사유의 요건을 ① ‘특약의 보험기간 중 사망할 것’, ② ‘그 사망이 질병의 직접결과로 인한 것일 것‘으로 정하고 있음이 분명하며, 이와 같은 요건이 모두 충족되어야 보험사고가 발생한 것으 로 볼 수 있다. 그런데 피보험자는 계약 전 알릴 의무 위반으로 인하여 이 사건 보험 계약이 해지되어 보험기간이 종료된 후 사망하였으므로, 보험계약이 해지되기 전에 보 험사고가 발생한 것으로 볼 수 없고, 따라서 피신청인은 질병사망보험금을 지급할 책 임이 없다.8)
이에 대하여 신청인은 질병보험계약에서는 질병의 발생이 보험사고이고 그로 인한 사망 은 결과일 뿐 보험사고가 아니라고 주장하나, 앞서 살펴본 것과 같이 보험사고가 무엇인지 는 보험약관의 해석에 따라 판단하는 것으로 이 사건 특약 제1조의 문언 상 신청인의 주장 과 같이 질병사망보험금의 보험사고가 질병의 발생이라고 해석하기는 어렵다.
또한 신청인은 피보험자가 보험기간 중 간암으로 진단받아 이로 인하여 사망할 것이 필 연적으로 예상되었으므로 간암으로 진단받은 때 이미 질병사망보험금의 보험사고가 발생하 였다는 취지로도 주장한다. 그러나 간암으로 진단받았다는 사정만으로 그로 인해 사망에 이를 것이 필연적으로 예상되었다고 볼 수는 없을 뿐만 아니라,9) 앞서 살펴본 것과 같이 보험약관에서 정한 요건이 모두 충족되어야 비로소 보험사고가 발생하는 것이지, 시간의 경과에 따라 사망할 것이 필연적으로 예견된다고 하여 피보험자가 실제로 사망하기도 전에
8) 이 사건 특약과 유사하게 ‘보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)의 직접결과로써 사망한 경우’ 사망보험금을 지급하도록 정한 보험약관에 관해서, 당 위원회는 2013. 10. 29. 제2013-29호 결정에서 “당해 약관의 사망보험금 지급사유를 분설하면 ①보험기간 중에 상해가 발생할 것 ②보험기간 중에 사망할 것 ③사망은 상해의 직접결과일 것이라는 3가지를 지급요건으로 한다고 해석된다.”고 하면서, 피보험자가 보험기간 중 상해를 입기는 하였으나 보험기간 후 사망하였으므로 사망보험금 지급책임이 없다고 판단하였다. 동 보험약관에서는 상해가 보험기간 중에 발생한 것을 보험사고의 요건으로 하고 있었는데 비해, 이 사건 특약의 경우 사망의 원인이 된 질병의 발생이나 진단 시기에 대해서는 아무런 제한을 두고 있지 않으므로 질병을 원인으로 보험기간 중에 사망하기만 하면 보험사고가 발생하고, 그 질병의 발생이나 진단이 보 험기간 전에 이루어졌더라도 보험금 지급책임에는 영향이 없다고 할 것이다. 9) 신청인은 피보험자가 간암으로 진단받게 되면 사망할 것이 예상되므로 ‘사망’은 우연성이 없기 때문에 간암 진단 과 구분되는 별도의 독립된 보험사고 내지 보험금 지급사유로 볼 수 없다는 취지로도 주장한다. 그러나 보험사 고의 우연성이란 사고의 발생가능성과 발생시기 등이 불확정적이어야 한다는 것을 의미하는데, 이 사건 보험계 약 체결 당시 피보험자의 사망 여부 내지 사망 시기가 불확정적이었던 점은 명백하고, 피보험자가 인위적으로 질병에 의한 사망이라는 결과를 야기할 수 있는 것도 아니므로 보험사고의 우연성에 관한 신청인의 주장은 받아 들일 수 없다.

보험사고가 발생한 것으로 볼 수는 없는바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다66835 판결10) 참 조), 신청인의 주장은 이유 없다.
4. 결론
이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 특약에서 정한 질 병사망보험금을 지급할 책임이 없으므로, 신청인의 분쟁조정신청을 기각한다.
10) 위 판례는 피보험자가 보험계약 체결 이전 근이양증 진단을 받고 보험기간 중 그로 인하여 사망한 사안에 관한 것인데, 제1심과 항소심 판결은 “상법 제644조에서 정한 ‘보험사고가 이미 발생’한 경우에는 보험사고가 시간의 경과에 따라 필연적으로 발생이 예견되는 경우를 포함하는 것인데, 근이양증이 발병한 이상 보험사고인 제1급 장해의 발생을 피할 수 없고, 사망에 이를 개연성이 매우 높다 할 것이므로, 보험계약은 상법 제644조에 반하여 무효”라고 판단하였으나, 대법원은 “상법 제644조는 보험계약 당시 보험사고가 이미 발생한 때에 그 계약을 무 효로 한다고 규정하고 있으므로, 설사 시간의 경과에 따라 보험사고의 발생이 필연적으로 예견된다고 하더라도 보험계약 체결 당시 이미 보험사고가 발생하지 않은 이상 상법 제644조를 적용하여 보험계약을 무효로 할 것은 아닌 바, 소외인이 비록 이 사건 제2보험계약 체결 이전에 근이양증 진단을 받았다고 하더라도 보험사고(사망 또는 제1급 장해 발생)가 위 제2보험계약 체결 이전에 발생하지 않은 이상 위 보험계약이 무효라고 할 수 없 다.”고 판단하고 원심 판결을 파기환송하였다.

<붙임>
이 사건 보험계약의 약관
□ 보통약관
제17조(계약전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건 강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려야(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제19조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 손해11)의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제17조(계약전 알릴 의무)를 위 반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 ② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계 약을 해지할 수 없습니다. 1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때 부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년) 이 지났을 때 3. 계약체결일(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때 4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건 강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사 항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의 로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.
11) 보험사고로 생긴 손해의 크기에 따라 보험금이 결정되는 손해보험과 달리 본건과 같이 미리 일정하게 약정된 금액을 지급하는 정액보험의 경우에는 ‘보험금지급사유’로 적시하는 것이 보다 적절하므로 향후 약관개정시 이 를 고려할 필요가 있다.

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등 의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부 실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다. ③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제38조(해지환급금)에서 정한 해지환급금 을 계약자에게 지급합니다. ④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알 릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. ⑥ 1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미 치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항 에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
□ 질병사망보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병 의 직접결과로써 사망한 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합 니다.(이하 ‘특별약관은 ’특약‘, ’이 특별약관의 보험기간‘은 ’보험기간‘이라 합니다)
보험금의 종류 지급금액
사망보험금 질병으로 사망한 경우 이 특약의 보험가입금액