[보험사기와 실손의료비보험금] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 실손의료보험의 피보험자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정을 고지하지 아니한 채 실손의료보험계약에 따라 실손의료비를 청구하는 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부

[보험사기와 실손의료비보험금]  비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 실손의료보험의 피보험자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정을 고지하지 아니한 채 실손의료보험계약에 따라 실손의료비를 청구하는 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부

대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도1299 판결 [의료법위반·특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)·사기]

판시사항

[1] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 교통사고 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 교통사고 환자 등을 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정을 고지하지 아니한 채 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부(원칙적 소극)

[2] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 실손의료보험의 피보험자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정을 고지하지 아니한 채 실손의료보험계약에 따라 실손의료비를 청구하는 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부(원칙적 소극)

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://insclaim.co.kr/21/8635660

[아파트 투신자살, 자살보험금 수령사례] 불면증(수면장애), 중증우울증, 스트레스 등으로 수면유도제나 우울증약(할시온정, 삼진디아제팜정,쿠에타핀정 등)으로 투약 통원치료하던중 아파트 투신자살(추락사)한 상해사망보험금 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

참조조문

[1] 형법 제347조, 의료법 제33조 제2항, 상법 제724조 제2항, 제726조의2, 자동차손해배상 보장법 제1조, 제10조 제1항 / [2] 형법 제347조, 의료법 제33조 제2항, 상법 제737조, 제739조의2, 제739조의3

참조판례

[1][2] 대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699 판결(공2018상, 926) / [1] 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결

피 고 인

피고인

상 고 인

검사

변 호 인

변호사 이선형

원심판결

서울고등법원 2018. 1. 11. 선고 2017노2222 판결

주 문

상고를 기각한다.

이 유

상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.

1. 자동차보험진료수가 청구와 관련된 사기죄 부분에 관하여

가. 원심은 이 사건 공소사실 중 자동차손해배상 보장법에 따른 진료수가 청구와 관련된 사기의 점에 관하여, 실손의료비 청구와 관련된 사기의 점에 대한 공소사실과 구별하지 아니한 채 별다른 설시 없이 무죄를 선고하였는바, 위와 같은 원심의 판단에는 검사가 상고이유에서 주장하는 바와 같이 심리를 다하지 아니하고 공소사실에 관한 판단을 누락한 잘못이 있다.

나. 그러나 이 사건 공소사실 중 자동차보험진료수가 청구의 점이 유죄라는 검사의 주장은 다음과 같은 이유로 결국 받아들일 수 없다.

(1) 자동차보험계약의 보험자는 피보험자가 자동차를 소유, 사용 또는 관리하는 동안에 발생한 사고(이하 ‘교통사고’라 한다)로 인하여 생긴 손해를 보상할 책임이 있다(상법 제726조의2). 한편 자동차손해배상 보장법은 교통사고 환자 등 피해자(이하 ‘피해자’라고만 한다)를 보호하는 것을 주된 목적으로 하면서(제1조), 이를 위해 자동차보험의 피보험자 등에게 교통사고에 따른 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자로 하여금 보험회사 등에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 보험금 등을 자기에게 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 하고(제10조 제1항 전단), 그중 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있도록 규정하고 있다(같은 항 후단).

한편 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 피해자를 보호할 목적으로 피해자가 보험회사 등에 대해 갖는 직접청구권에 근거하여 그 인정 범위 내에서 법률상 특별히 인정되는 것이고(대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결 등 참조), 의료기관에 대해 그 청구액 상당이 지급되지 않더라도 실제 교통사고로 인한 손해가 발생하여 그에 따른 진료가 이루어진 이상 피해자에게라도 반드시 지급되어야 할 성질의 것이다.

(2) 위와 같은 피해자가 보험회사 등에게 갖는 직접청구권과 의료기관의 자동차보험진료수가 청구의 인정 근거, 범위 및 성격에다가 자동차손해배상 보장법의 입법 목적 등을 종합적으로 고려하면, 설령 개설자격이 없는 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이라고 하더라도, 면허를 갖춘 의료인을 통해 피해자에 대한 진료가 이루어지고 보험회사 등에 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가를 청구한 것이라면, 보험회사 등으로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다고 보아야 한다. 따라서 피해자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정은 피해자나 해당 의료기관에 대한 보험회사 등의 자동차보험진료수가 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니어서, 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 그 지급을 청구하였다고 하여 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

다. 따라서 원심에 앞서 본 바와 같은 판단누락의 잘못이 있더라도, 이 사건 공소사실 중 자동차보험진료수가 청구와 관련된 사기죄를 무죄로 판단한 원심의 결론은 정당하므로, 원심의 위와 같은 잘못은 판결에 영향을 미쳤다고 할 수 없다.

2. 실손의료비 청구와 관련된 사기죄 부분에 관하여

가. 상법은 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있고(제737조), 질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있으며(제739조의2), 질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용하도록 규정하고 있다(제739조의3).

위와 같은 상법의 관련 규정과 실손의료보험이 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 상당의 손해를 보상하는 것을 내용으로 한다는 점을 종합해 보면, 실손의료보험에는 상법상 상해보험에 관한 규정이 준용되고, 그 경우 인보험인 상해보험에서와 마찬가지로 실손의료보험에서도 보험사고가 발생하면 보험수익자만이 보험회사에 대해 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다고 보아야 한다. 반면 피보험자를 진료한 의료기관으로서는 피보험자나 보험수익자로부터 그에 따른 진료비를 지급받을 수 있고, 경우에 따라 보험수익자의 청구에 응하여 진료사실증명 등을 발급해 줌으로써 단순히 그 보험금 청구 절차를 도울 수 있을 뿐이다.

따라서 특별한 사정이 없는 한 피보험자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설되었다는 사정은 해당 피보험자에 대한 보험회사의 실손의료비 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니라고 보아야 하고, 설령 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 주었다 하더라도, 그러한 사실만으로는 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

나. 원심은, 그 판시와 같은 사정을 들어, 실손의료보험계약의 보험자들은 의료기관의 의료법에 의한 적법 개설 여부를 불문하고 보험금 지급의무가 있고, 따라서 이 사건에서 피고인의 기망행위와 보험회사의 실손의료비 지급행위 사이에 인과관계가 없거나, 보험회사의 재산상 손해가 없다는 이유로 이 부분 공소사실을 유죄로 판단한 제1심판결을 파기하고 무죄로 판단하였다.

다. 원심판단은 앞서 본 법리에 기초한 것으로서 원심판결 이유에 다소 미흡한 점이 없지 아니하나 거기에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 약관의 명시·설명의무의 대상이나 실손의료비 청구와 사기죄의 성립, 공소장 변경 없이 심판할 수 있는 범위에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장

대법관

박상옥

대법관

김신

대법관

이기택

주심

대법관

박정화