[방광암진단보험금 2019분쟁조정사례] 조직병리검사 결과 피보험자의 종양이 ‘비침습성’인 것으로 확인되므로 피보험자의 질병은 보험약관상 ‘암(C67.9)’이 아닌 ‘상피내암(D09)‘에 해당한다는 보험회사의 주장과 임상의사의 방광암 진단에 따른 암보험금을 지급하라는 피보험자의 주장에 대한 조정사례, 금융분쟁조정위원회 조정결정서 제2019-5호

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

안 건 명 임상의사의 방광암 진단에 따른 보험금 지급 여부

신 청 인 ◇◇◇

피 신 청 인 ◆◆생명보험㈜

주 문

신청인은 이 사건 보험약관에서 정한 ‘암’으로 진단확정되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관 상 ‘암’ 관련 보험금*을 지급하라.

* 암진단급여금 1천만 원, 암수술급여금 6백만 원, 암입원급여금 60만 원 및 이에 대하여 이 사건 보험약관에 따라 보험계약대출이율에 의해 계산한 금액

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

신청인은 2006. 11. 2. 피신청인과 사이에 자신을 피보험자로 해서 ‘무배당 ***********계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 방광암 진단

신청인은 방광암 의심 소견으로 2018. 3. 5. ○○○○병원에 입원하여 다음날인 3. 6. 경요도적 방광종양절제술을 시행한 후 3. 16. 퇴원하였다. 동 병원 병리과 전문의 ▲▲▲, ■■■은 수술 시 떼어낸 조직에 대한 조직병리검사를 실시하였으며, 2018. 3. 8. 작성된 검사 결과지에는 신청인의 종양에 관해 “비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급(Non-invasive papillary urothelial carcinoma, High grade), 1) 고유근육층 조직 포함(proper muscle included) 2) 고유근육층에 침범 없음(no invasion to the proper muscle)”으로 기재되어 있다.

신청인을 치료한 ○○○○병원 비뇨기과 전문의 □□□은 위와 같은 조직검사 결과를 기초로 2018. 3. 13. 및 2019. 5. 15. 두 차례에 걸쳐 신청인의 병명을 “상세불명의 방광의 악성 신생물(Malignant neoplasm of bladder, unspecified)(한국표준질병 분류번호: C67.9)”로 진단한 진단서를 발급하였다.

(3) 보험금 청구 및 거절

신청인은 2018. 3. 14. 이 사건 보험계약의 ‘무배당 新암발생특약’(이하 “특약1”이라 한다)에 따른 암진단급여금, ‘무배당 新암치료특약’(이하 “특약2”라 한다)에 따른 암수술급여금 및 암입원급여금을 청구하였다. 이에 대해 피신청인이 이 사건 보험계약 상 ‘암’이 아닌 ‘상피내암’에 관한 보험금만을 지급할 수 있다고 하면서, 신청인의 질병이 ‘암’에 해당하는지 여부를 확인하기 위한 의료자문에 동의할 것을 요구하자, 신청인은 이를 거절하고 상피내암에 관한 보험금 수령도 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인을 치료한 주치의가 신청인의 질병을 ‘암(C67.9)’으로 진단하였으므로, 피신청인은 이 사건 보험약관상 ‘암’으로 진단확정되었을 때 지급되는 보험금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

조직병리검사 결과 신청인의 종양이 ‘비침습성‘인 것으로 확인되므로 신청인의 질병은 이 사건 보험약관상 ’암(C67.9)‘이 아닌 ’상피내암(D09)'에 해당하고, 신청인에 대한 주치의의 진단은 병리전문의가 아닌 임상의의 진단으로서 이 사건 보험약관에서 정한 ’암의 진단확정‘에 해당하지 않으므로, ’암‘이 아닌 ’상피내암‘에 관한 보험금만을 지급할 책임이 있다.

3. 위원회 판단

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 이 사건 보험약관상 보험금 지급사유

특약1에서는 피보험자가 ‘암으로 진단확정’되었을 때 암진단급여금 1,000만원을, ‘상피내암으로 진단확정’되었을 때 200만원을 지급하도록 정하고 있고, 특약2에서는 피보험자가 암으로 진단확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 수술 또는 입원하였을 때 최초 1회 수술에 대해 암수술급여금 300만원, 암입원급여금 5만원(입원일수 3일 초과 1일당), 상피내암의 경우에는 암수술급여금 30만원, 암입원금여금 1만원(입원일수 3일 초과 1일당)을 각각 지급하도록 정하고 있다.

특약1․2는 “‘암’이란 제4차 한국표준질병․사인분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병[부표4 대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 제외) 참조]을 말한다.”고 정하고 있고, 부표4 ‘대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 제외)’에서는 악성 신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병․사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그 중 하나로 분류번호 ‘C67’에 해당하는 방광의 악성 신생물을 들고 있고, 제5차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 한다고 정하고 있다.

또한, 특약1․2는 “암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 그 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다.”고 정하고 있다.

이러한 이 사건 보험약관에 따르면, 피보험자의 질병이 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병에 해당한다는 병리학적 진단을 받은 경우 암보험금의 지급사유가 발생한다.

나. 암보험금의 지급사유가 발생하였는지 여부

(1) 진단확정의 주체

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결(이하 “2018. 7. 24. 대법원 판결”이라 한다)은 암의 ‘진단확정’에 관해서 이 사건 보험약관과 동일한 내용으로 정한 보험약관 조항을 해석하면서 “이 사건 각 보험계약의 약관에 따른 암의 진단확정이 있었는지를 살펴본다. 이 사건 각 보험약관에 따르면, 암의 진단확정은 병리학적 진단이 가능한 경우에는, 병리 전문의사에 의하여 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 이 사건 종양에 대하여 임상병리 전문의사가 조직병리검사를 실시하여 ‘1cm 미만의 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor)으로 절제면의 침범 소견 없다’는 내용의 조직병리결과보고서를 작성하였다. 원고의 주치의인 임상의사들은 이를 토대로 원고의 병명을 한국표준질병분류번호 C20에 해당하는 직장의 악성신생물(암)로 진단하였다. 이처럼 병리 전문의사의 병리조직검사 결과보고서 등을 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재하였다면, 이는 이 사건 각 보험약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암의 진단확정이 있었다고 보아야 한다.”고 판시하였는바, 임상의사가 병리 전문의사가 실시한 병리조직검사 결과를 포함한 각종 검사 결과와 환자의 상태 등을 종합적으로 검토하여 이를 토대로 피보험자의 병명을 암으로 진단하였다면, 이러한 진단이 보험약관에서 정한 암의 정의에 배치된다는 등의 특별한 사정이 없는 한 이는 이 사건 보험약관에서 정한 암의 ‘진단확정’에 해당한다고 보아야 한다.

앞서 살펴본 것과 같이 ○○○○병원 병리과 전문의 ▲▲▲, ■■■은 2018. 3. 8. 신청인의 종양은 ‘비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급’으로서 근육층 침범은 없다는 내용의 조직병리검사 결과를 보고하였고, 신청인을 치료한 비뇨기과 전문의 □□□은 이러한 조직검사 결과를 기초로 신청인의 질병을 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물(C67.9)’로 진단하였으므로, 이러한 진단은 이 사건 보험약관에서 정한 병리학적 진단으로서 암의 ‘진단확정’에 해당한다.

이와 관련하여 피신청인은 “보험약관에서 정한 암의 진단확정은 병리 전문의사에 의하여 이루어져야 하고 임상의사가 병명을 방광암(C67.9)으로 진단한 것은 보험약관상 암의 진단확정에 해당할 수 없다.”는 취지로 판단한 서울북부지방법원 2017. 10. 24. 선고 2017나30550(본소), 2017나30567(반소) 판결을 제시하면서, 비뇨기과 의사인 □□□은 병리 전문의사가 아닌 임상의사이므로 그에 의한 진단은 이 사건 보험약관상 암의 진단확정으로 볼 수 없다고 주장한다.

그러나 앞서 살펴본 2018. 7. 24. 대법원 판결은 위 서울북부지방법원 판결과 동일한 취지로 판단한 원심판결을 파기하면서 임상의사의 진단도 병리 전문의사가 실시한 조직병리검사 결과를 토대로 한 것이라면 보험약관에서 정한 병리학적 진단에 해당할 수 있음을 명확히 하고 있으므로, 이러한 대법원 판례에 반하는 피신청인 주장은 받아들일 수 없다.

현재 우리나라 의료실무 상 임상의사가 수술 시 채취된 종양 세포를 병리 전문의사에게 보내면서 조직검사를 의뢰하면 병리 전문의사는 해당 종양 세포를 현미경으로 관찰하여 종양의 종류, 크기, 분화도, 침윤 정도 등 종양의 형태학적 특징을 기재한 검사 결과를 그 검사 의뢰 의사에게 보고할 뿐 환자의 질병명을 직접 진단하여 조직검사 결과지에 기재하지는 않는 것이 일반적이다. 따라서 조직검사 결과지 자체만으로는 환자의 질병이 암으로 진단되었는지 여부를 알기 어렵고, 그 기재된 내용 등에 비추어 환자의 질병이 암에 해당하는지 여부를 의학적으로 판단하여 질병명을 진단하는 과정이 필요하다. 그런데 의료법 제17조에 따르면 환자를 직접 진찰한 의사가 아니면 진단서를 작성하여 환자에게 교부할 수 없는바, 환자를 직접 진찰하지 않은 병리 전문의사가 아닌, 환자를 직접 진찰한 임상의사가 병리 전문의사로부터 보고받은 조직검사 결과를 포함한 각종 검사 결과, 환자의 증상 등을 토대로 질병명을 진단하고 진단서를 발급한다.

그런데 임상의사의 진단은 병리학적 진단으로 인정할 수 없다는 피신청인 주장에 의하면, 피보험자를 치료한 임상의사의 진단서는 암의 진단확정으로 볼 수 없고, 병리 전문의사에게는 피보험자의 질병명이 진단된 진단서를 발급받기도 어려워, 결국 보험금청구권자로서는 어떠한 방법으로도 보험금청구권을 증명할 수 없다는 부당한 결론에 이르게 된다. 피신청인은 병리 전문의사에게 별도의 의료감정을 받아야 한다는 취지로 주장하는데, 의료감정 결과가 주치의인 임상의사의 진단의 적정성을 판단하기 위한 하나의 근거 자료가 될 수 있을지는 모르나, 환자를 직접 진찰하지 않은 감정의의 의료 감정결과가 보험약관상 ‘진단확정’에 해당한다고 보기는 어렵다. 또한 주치의의 질병 진단이 명백히 잘못되었다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 환자를 직접 진찰하지 않고 한정된 자료만을 근거로 판단한 감정의의 판단보다는 환자를 직접 진찰하여 질병을 진단한 주치의의 판단을 보다 우선적으로 존중하는 것이 타당하다. 이러한 측면에서도 이 사건 보험약관에서 정한 암의 진단확정에 관한 피신청인의 해석은 부당하다.

(2) 신청인의 질병이 이 사건 보험약관 상 ‘암’에 해당하는지 여부

의사가 피보험자의 질병을 병리학적 진단에 의해 암으로 진단하였다고 하더라도 보험약관에서 별도로 ‘암’의 정의를 두고 있는 경우에는 의사가 진단한 암이 보험약관에서 정한 ‘암’의 정의에 부합하는지 살펴볼 필요가 있다.

이와 관련하여 피신청인은 신청인의 종양이 방광 상피하 결합조직까지 침범하지 않은 상태인 ‘비침범성’ 유두상 요로상피세포 암종이므로 상피내암에 해당할 뿐 암에 해당하지 않는다고 주장하고 있는바, 아래에서는 먼저 이 사건 보험약관에서 원용하고 있는 한국표준질병․사인분류에서 ‘유두상 요로상피세포 암종’을 어떻게 분류하고 있는지에 관해서 살펴본 다음, 신청인의 질병이 이 사건 보험약관에서 정한 ‘암’에 해당하는지 판단한다.

(가) 한국표준질병․사인분류에서 ‘유두상 이행세포 암종’의 분류

한국표준질병․사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 보건정책의 입안 자료인 질병 및 사인에 관한 통계작성과 국제간의 비교를 위하여 WHO에서 제정한 국제질병분류 체계를 골격으로 작성된 분류이다. 한국표준질병․사인분류 제3편 ‘내용예시표 및 4단위숫자 항목분류표’ 제2장은 신생물을 그 행동양식 및 신체 부위에 따라 세분화하여 질병 분류번호를 부여하고 있다. 한편 제4편 ‘신생물의 형태분류’에서는 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위하여 종양학 국제질병분류(ICD-O)에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태 분류번호를 두고 있다. 처음 4자릿수는 신생물의 조직학적 형태를, 사선 뒤의 다섯째 자릿수는 그 행동양식을 표시한다. 즉 악성 신생물(원발성)은 /3, 상피내 신생물은 /2, 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물은 /1, 양성 신생물은 /0으로 표시된다. 이러한 다섯째 자릿수는 제3편 제2장의 질병 분류번호와 상응관계에 있어서, 제4편에서 신생물의 행동양식이 /2로 분류되는 경우 제3편 제2장의 질병 분류번호 중 D00~D09에 해당하게 되고, /3으로 분류되는 경우 C00~C76 등에 해당하게 된다.

제4차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 제4편 ‘신생물의 형태학’에서는 ‘유두상 이행세포 암종(Papillary transitional cell carcinoma)’을 침윤 여부를 구분하지 않고 M8130/3, 즉 악성 신생물로 분류하고 있고 이는 제3편 제2장의 분류에 따르면 C67로 분류된다. 이후 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 제4편 ‘신생물의 형태분류’에서는 ‘비침범성 유두상 이행세포 암종(Papillary transitional cell carcinoma, non-invasive)’은 M8130/2로, ‘유두상 이행세포 암종(Papillary transitional cell carcinoma)’은 M8130/3로 분류를 세분화하였고, 따라서 제3편 제2장에 따르면 비침범성 유두상 이행세포 암종의 경우 D09로, 비침범성이 아닌 유두상 이행세포 암종은 C67로 분류된다.

(나) 신청인의 질병이 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 ‘악성 신생물’로 분류되는 질병에 해당하는지 여부

일반적으로 ‘악성 신생물’이란 세포가 변이되어 비정상적이고 과다하게 증식하는 것을 말하며 이러한 악성 신생물은 주위 조직 및 장기에 침입하고 이를 파괴하며 전이되어 생명에 위험을 초래한다는 특징을 가진다. 어떠한 신생물이 악성 신생물에 해당하는지 여부를 판단하는 의학적 기준은 일률적으로 정해져 있는 것이 아니라, 신생물의 조직학적 형태와 그 행동양식에 대한 병리학적․임상적 연구를 통해 정립되는 것이며, 이러한 기준은 의학적 연구 결과의 변천에 따라 달라지기도 하고, 의사마다 서로 다른 판단 기준을 가지고 있을 수 있다.

따라서 어떠한 질병이 ‘악성 신생물’에 해당하는지 여부는 어떠한 기준에 따라 악성 신생물을 분류할 것인지에 따라 달라질 수 있는 것인데, 이 사건 보험약관은 ‘암(악성 신생물)’의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병․사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있으므로, 이 사건 보험약관상 ‘암(악성 신생물)’에 해당하는지 여부는 제4차 개정 한국표준질병․사인분류의 악성 신생물 분류에 따라 판단함이 타당하다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결; 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 참조).

신청인의 종양은 방광 점막 밑 결합조직까지 침범하지는 않았으나 방광 안쪽으로 유두상으로 튀어나와 있는 상태의 비침범성 유두상 요로상피세포 암종(Ta 병기)에 해당하는데(2019. 5. 15.자 진단서, 2018. 3. 8.자 조직병리검사 결과지), 앞서 살펴본 것과 같이 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에 따르면 ‘유두상 요로상피세포(이행세포) 암종’은 침윤 여부와 관계없이 M8130/3로 분류되고 있으므로, 유두상 요로상피세포 암종은 침윤 여부와 관계없이 악성 신생물(C67)에 해당된다고 봄이 타당하다.

이에 관하여 피신청인은 제4차 개정 한국표준질병․사인분류 제4편 ‘신생물의 형태학’에서 “다음의 명명법에서 형태학적 분류번호는 신생물의 조직학적 형태에 적합한 행동양식분류번호를 포함한다; 만일 다른 보고자료가 이것을 적합하게 하면 이 행동양식 분류번호는 변경되어야 한다. 예를 들면, 척삭종은 악성으로 간주되고 따라서 분류번호 M9370/3으로 분류된다; 그러나 용어가 ‘양성 척삭종’이면 M9370/0으로 분류되어야 한다. 마찬가지로 표재확산성 선암종(M8143/3)은 ‘비침습성’으로 기술되었을 때 M8143/2로 분류되어야 하고 흑색종(M8720/3)은 ‘속발성’으로 기술되었을 때 M8720/6으로 분류되어야 한다.”고 기재하고 있는 점을 근거로, 유두상 요로상피세포 암종의 경우 신생물 형태학의 부호화된 명명법에 명시적 분류가 없더라도 조직검사 결과지에 ‘비침범성(non-invasive)’이라고 기재되어 있다면 ’M8130/2로 분류해야 하고, 따라서 신청인의 질병은 악성 신생물(C67)이 아닌 상피내 신생물(D09)로 분류되는 질병에 해당한다는 취지로 주장한다.

그러나 한국표준질병․사인분류에 관한 유권해석 기관인 통계청은 “만일 다른 보고자료가 이것을 적합하게 하면 이 행동양식 분류번호는 변경되어야 한다.”의 의미에 관하여, 여기서 말하는 ‘다른 보고자료’란 각종 검사자료(조직검사 결과 등)나 의학 논문 등을 의미하는 것이 아니라 의사가 그러한 검사자료 등을 근거로 최종적으로 판단한 진단을 말하는 것이고, 진단은 의사의 고유 권한이므로 의사가 한국표준질병․사인분류에서 정한 신생물의 행동양식 분류와 다르게 진단을 내렸다면 그 진단에 적합한 행동양식의 부호를 적용해야 한다는 뜻이며, 의사가 최종적으로 환자의 질병을 악성 신생물로 진단하였다면 그 진단에 따라 행동양식을 악성(/3)으로 분류하여야 한다고 일관되게 회신하고 있다(국민신문고 2015. 3. 2.자 통계청 민원회신, 2019. 5. 13.자 이메일). 종양의 악성 여부는 조직검사 결과 뿐 아니라 다양한 검사 결과를 바탕으로 판단할 수 있는 것이고 의사마다 판단 기준이 다를 수도 있는바, 서로 상충되는 여러 자료가 있는 경우에는 환자를 진료한 의사의 최종적인 진단을 따르도록 하는 것이 한국표준질병․사인분류의 제정 목적에 부합한다는 점에서 ‘다른 보고자료’란 통계청의 회신과 같이 환자를 진료한 의사의 최종 진단을 의미한다고 보는 것이 보다 합리적이라고 판단된다.

앞서 살펴본 것과 같이 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에 따르면 유두상 요로상피세포 암종은 침윤 여부와 관계없이 악성(/3)으로 분류되는데, 신청인을 진료한 의사 또한 조직검사 결과 등을 근거로 최종적으로 신청인의 병명을 ‘방광의 악성 신생물’로 진단하였으므로, 기존에 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 정해져 있는 유두상 요로상피세포 암종의 행동양식 분류번호(/3)를 변경할 여지가 없다.

따라서 신청인의 질병은 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 ‘악성 신생물’로 분류되는 질병에 해당한다.

(라) 제5차 개정 한국표준질병․사인분류의 변경된 분류에 따라 질병을 분류해야 하는지 여부

이 사건 보험약관은 ‘암’은 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병을 의미하되 제5차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 한다고 정하고 있는데, 이러한 약관 조항의 취지는 보험계약 체결 당시 고시된 한국표준질병․사인분류에 따라 보험계약에서 보장하는 ‘암’의 범위를 정하되 보험계약 체결 당시에는 악성 신생물로 보지 않던 것이라도 보험사고의 발생 시점을 기준으로 가장 최근에 개정․고시된 한국표준질병․사인분류에서 새롭게 악성 신생물로 포함하면 이를 악성 신생물로 보아 보험금을 지급하겠다는 의미로 보아야 한다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결).

제5차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에서는 ‘비침범성 유두상 이행세포 암종’은 M8130/2, 즉 상피내 신생물(D09)로 분류되나, 앞서 살펴본 것과 같이 신청인의 질병은 제4차 개정 한국표준질병․사인분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병에 해당하므로 제5차 개정 이후 악성 신생물로 분류되지 않게 되었다고 하더라도 이를 이유로 이 사건 보험약관에서 정한 ‘암’에 해당하지 않는다고 볼 수는 없다.

(마) 소결

따라서 신청인의 질병은 이 사건 보험약관에서 정한 ‘암’에 해당한다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관 상 암진단급여금 10,000,000원, 암수술급여금 6,000,000원, 암입원급여금 600,000원 및 이에 대하여 이 사건 보험약관에 따라 보험계약대출이율에 의하여 계산한 금액을 지급할 책임이 있으므로, 신청인의 분쟁조정신청을 인용한다.

<붙임>

이 사건 보험계약의 약관

□ 무배당 新암발생특약 약관

제11조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 제4차 표준질병사인분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(부표4 “대상이 되는 악성 신생물분류표(기타피부암 제외)” 참조)을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타피부의 악성 신생물) 및 전암병소(Premalignant condition of condition with malignant potential)는 제외합니다.

④ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암” 및 “기타피부암”에 대한 임상학적 진단이 “암” 및 “기타피부암”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 및 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제12조(“상피내암”의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 “상피내암”이라 함은 제4차 표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(부표5 “상피내의 신생물분류표(기타피부암 제외)” 참조)을 말합니다.

② “상피내암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “상피내암”에 대한 임상학적 진단이 “상피내암”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “상피내암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)에게 보장개시일 이후에 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성 종양으로 최초로 진단확정 되었을 때 암진단급여금을 지급합니다. (단, 암, 기타피부암, 상피내암 및 경계성 종양 각각 1회에 한함)

(부표1) 보험금 지급기준표

[기준: 특약보험가입금액 1,000만원]

※ 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양 제외)에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며, 2년 미만에 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양 제외)에 대한 보험금 지급사유 발생 시 보험금의 50%를 지급합니다.

※ 2년 미만이라 함은 계약일부터 2년이 되는 시점의 계약해당일의 전날까지를 말합니다.

(부표4) 대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 제외)

주) ① 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

(부표5) 상피내의 신생물 분류표

약관에 규정하는 상피내의 신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

□ 무배당 新암치료특약 약관

제11조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정) (무배당 新암발생특약 약관 제11조와 동일)

제12조(“상피내암”의 정의 및 진단확정) (무배당 新암발생특약 약관 제12조와 동일)

제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금(부표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 보장개시일 이후에 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성 종양으로 진단확정되고 그 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성 종양의 치료를 직접목적으로 수술하였을 때(수술 1회당) : 암수술급여금 지급

2. 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 보장개시일 이후에 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성 종양으로 진단확정되고 그 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성 종양의 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때(3일 초과 1일당) : 암입원급여금 지급(단, 120일 한도)

(부표1) 보험금 지급기준표

[기준: 특약보험가입금액 1,000만원]

※ 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양 제외)에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며, 2년 미만에 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양 제외)에 대한 보험금 지급사유 발생 시 보험금의 50%를 지급합니다.

※ 2년 미만이라 함은 계약일부터 2년이 되는 시점의 계약해당일의 전날까지를 말합니다.

(부표4) 대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 제외)

新암발생특약의 부표4와 동일

(부표5) 상피내의 신생물 분류표

新암발생특약의 부표5와 동일