[성형수술중 프로포폴사망 상해사망보험금 부인한 대법원 2019. 10. 31., 선고, 2016다258063판결]피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한

[성형수술중 프로포폴사망 상해사망보험금 부인한 대법원 2019. 10. 31., 선고, 2016다258063판결]피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항, 대법원 2019. 10. 31., 선고, 2016다258063, 보험금판결]

[대법원 2019. 10. 31., 선고, 2016다258063, 상해사망보험금부인 판결]

【판시사항】

[1] 보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙

[2] 甲 보험회사가 乙을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 乙이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례

【판결요지】

[1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.

[2] 甲 보험회사가 乙을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 乙이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있는데, 위 시술은 甲 회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니며, 피보험자인 乙은 위 시술을 받음으로써 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처하였고 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀으므로, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항

[2] 상법 제737조, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항

【참조판례】

[1] 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결(공2011상, 100)

【전문】

【원고, 피상고인】

원고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 )

【피고, 상고인】

00보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 )

【원심판결】

서울중앙지법 2016. 10. 12. 선고 2016나38213 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 가. 원심판결이 인용한 제1심판결의 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사정을 알 수 있다.

(1) 피고는 2009. 9. 23. 원고 2와 사이에 소외인을 피보험자로 하는 무배당 프로미라이프 컨버전스보험 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

(2) 이 사건 보험계약의 보통약관 제14조 제1항은 “회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다.”라고 규정하고 있고, 제15조 제1항 제7호는 “피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”라고 규정하고 있다(이하 제15조 제1항 제7호를 ‘이 사건 면책조항’이라고 한다. 한편 2010. 1. 29. 개정되어 2010. 4. 1.부터 시행된 금융감독원의 보험업감독업무시행세칙에서 정한 질병·상해보험 표준약관에서는 이 사건 면책조항 중 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치” 부분이 삭제되었다).

(3) 소외인은 2013. 8. 13. 서울 노원구 ○○동 소재 (병원명 생략)에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술(이하 ‘이 사건 시술’이라고 한다)을 받다가 저산소성 뇌손상을 입어 혼수상태에 이르렀고, 결국 2013. 12. 31. 저산소성 뇌손상이 초래한 다발성 장기부전 등으로 사망하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다).

(4) 소외인의 가족들은 이 사건 시술을 행한 의사 등을 상대로 손해배상청구 소송을 제기하였는데, 그 소송에서 의사가 이 사건 시술을 위한 마취 과정에서 활력징후 감시 등 주의의무를 위반한 과실이 인정되어 손해배상책임이 인정되었다.

나. 피고는 이 사건 사고는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해이므로 이 사건 면책조항이 적용되어야 한다고 주장하였다. 이에 대하여 원심은 이 사건 사고는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기인한 것이 아니라 미용 목적의 이 사건 시술로 인한 것이어서 이 사건 면책조항이 적용되지 않는다고 보아 피고의 주장을 배척하고 피고의 보험금 지급의무를 인정하였다.

2. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조).

이러한 법리에 따라 원심판결의 이유를 살펴본다.

이 사건 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등 참조). 그런데 이 사건 시술은 피고가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니다. 피보험자인 소외인은 이 사건 시술을 받음으로써 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처하였고, 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀다. 이는 이 사건 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 한다.

그럼에도 원심은 이와 달리 이 사건 사고에 대하여 이 사건 면책조항이 적용되지 않는다고 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 상해보험 면책조항의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

3. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 박정화(재판장) 권순일(주심) 이기택 김선수

[피보험자측이 1,2심판결은 승소하였으나 대법원판결이 뒤집어져 수년간의 지루한 공방에 종지부를 찍었으나 내용면으로 보면 그간 많은 분쟁이 되어왔던 본 건 약관면책조항 “피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”는 규정에 대해 대법원판결취지가 확장되었는데 설명의무가 아쉬우며 피보험자측에서 예상할 수 없었던 것으로 보입니다, 보험업을 하는 입장에서 보면 이해하기 어려운 측면도 있습니다. 반론이 있겠지만 개인적인 의견을 피력하면, 보험제도의 목적과 취지에 비추어 본 건 대법원판결처럼 따를때 질병사망보험금에도 해당되지 않고 상해사망보험금에도 해당되지 않으며, 피보험자의 고의만 면책하도록한 상사법에 정한 범위를 벗어나는 것으로서 배가 산으로 가는 이상한 결론이 도출된다는 것입니다. 사망보험금전문 신체손해사정사 文濟晟]

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

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[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

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[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목맴자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

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[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자택내 화장실에서 수건걸이에 목도리로  목맴자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]