고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위한 요건, 피보험자와 보험계약자가 다른 경우, 피보험자 본인이 아니면 정확하게 알 수 없는 개인적 신상이나 신체상태 등에 관한 사항에 대하여 보험계약자가 피보험자에게 적극적으로 확인하여 고지하는 등의 조치를 취하지 않은 것만으로 중대한 과실을 인정할 수 있는지 여부, 수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265(본소),2010가합15748(반소) 판결 [보험금]

고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위한 요건, 피보험자와 보험계약자가 다른 경우, 피보험자 본인이 아니면 정확하게 알 수 없는 개인적 신상이나 신체상태 등에 관한 사항에 대하여 보험계약자가 피보험자에게 적극적으로 확인하여 고지하는 등의 조치를 취하지 않은 것만으로 중대한 과실을 인정할 수 있는지 여부, 수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265(본소),2010가합15748(반소) 판결 [보험금]

원고(반소피고)

메리츠화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 효원 담당변호사 최중현)

피고(반소원고)

피고 (소송대리인 법무법인 희망 담당변호사 박인철)

변론종결

2010. 8. 26.

주 문

1. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 27,068,060원 및 이에 대하여 2010. 8. 27.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 원고(반소피고)의 본소청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

본소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에 대한 별지 목록 기재 보험계약에 기한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

반소 : 주문 제1항과 같다.

이 유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

(1) 피고의 모인 소외 1의 동생인 소외 2는 소외 1을 대리하여 2007. 6. 29. 피고와 사이에 피보험자를 피고로 하여 별지 목록 기재와 같은 내용의 무배당웰스라이프보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 소외 2는 이 사건 보험계약 당시 ‘계약전 알릴의무 사항’에 기재된 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?”라는 질문에 대하여 “아니오”라고 답변하였다.

나. 보험계약의 약관

(1) 이 사건 보험계약에 적용되는 보통약관(이하 ‘이 사건 보통약관’이라 한다)은 고지의무에 대하여 다음과 같이 규정하고 있다.

제24조(계약전 알릴 의무)

계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다.

제26조(알릴 의무 위반의 효과)

회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제24조를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

(2) 한편, 이 사건 보험계약에 적용되는 질병입원일당보장 특별약관, 질병입원의료비(Ⅱ)보장 특별약관, 질병통원의료비(Ⅱ)보장 특별약관(이하 ‘이 사건 질병보장특별약관’이라 한다)에는 보상하는 손해에 관하여 다음과 같이 규정하고 있다.

질병입원일당보장 특별약관

제1조(보상하는 손해)

회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 질병입원일당보장 특별약관의 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중 발생한 질병으로 인하여 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 때에는 최초 입원일로부터 최고 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 일당액을 질병입원일당으로 수익자에게 지급합니다.

질병입원의료비(Ⅱ)보장 특별약관

제1조(보상하는 손해)

회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 질병입원의료비(Ⅱ)보장 특별약관의 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비(Ⅱ)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

질병통원의료비(Ⅱ)보장 특별약관

제1조(보상하는 손해)

회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 질병통원의료비(Ⅱ)보장 특별약관의 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비(Ⅱ)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

(3) 또한, 이 사건 보험계약에 적용되는 암진단보장 특별약관, 암수술비보장 특별약관(이하 ‘이 사건 암보장특별약관’이라 한다)은 암에 대한 보장개시일에 관하여 다음과 같이 규정하고 있다.

암진단보장 특별약관

제1조(계약의 무효)

「3. 질병관련 특별약관 일반조항」 제2조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에 피보험자가 계약일로부터 제3조 제2항에서 정한 암에 대한 보장개시일의 전일 이전에 제4조에서 정한 「기타피부암 이외의 암」으로 진단확정되는 경우 이 계약은 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

제3조(보상하는 손해)

회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 암진단보장 특별약관의 보험기간 중 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 기타피부암 이외의 암, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양에 대한 보장개시일 이후에 기타피부암 이외의 암, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양으로 진단확정되었을 때에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

제1항의 경우 기타피부암 이외의 암에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우 이 특별약관의 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 기타 피부암, 상피내암 및 경계성 종양에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

제4조(암 및 상피내암, 경계성 종양의 정의 및 진단확정)

기타피부암 이외의 암 또는 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

암수술비보장 특별약관

제1조(계약의 무효)

「3. 질병관련 특별약관 일반조항」 제2조에 정한 사항 이외에 피보험자가 계약일로부터 제3조 제2항에서 정한 암에 대한 보장개시일의 전일 이전에 제4조에서 정한 「기타피부암 이외의 암」으로 진단확정 되는 경우 이 계약은 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

제3조(보상하는 손해)

회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 암수술비보장 특별약관의 보험기간 중 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 기타피부암 이외의 암, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양에 대한 보장개시일 이후에 기타피부암 이외의 암, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

제1항의 경우 기타피부암 이외의 암에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우 이 특별약관의 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 기타 피부암, 상피내암 및 경계성 종양에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

제4조(암 및 상피내암, 경계성 종양의 정의 및 진단확정)

기타피부암 이외의 암 또는 상피내암, 기타피부암 또는 경계성 종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

다. 보험사고의 발생 경위

(1) 피고는 2007. 6.경 어지럼증으로 서울시 천호동 소재 동네 의원에 내원하였다가 초음파검사 결과 3개의 갑상선결절이 있다는 소견을 듣고, 2007. 6. 12. 서울아산병원 내분비내과에 내원하였다. 내분비내과 의사 소외 4는 피고에 대하여 갑상선 결절들(thyroid nodules)로 진단하고, 초음파검사를 실시하기로 결정하였다.

(2) 이에 따라 피고는 같은 날 우측 하부와 상부 갑상선의 결절 2개에 대하여 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB)를 시행받았고, 2007. 6. 19. 갑상선 초음파검사를 받았는데, 초음파검사에 대하여 2007. 6. 21. 갑상선 우엽의 두개의 결절은 양성으로(Two benign-looking nodules in right lobe) 판독되었고, 좌측 중위부의 결절은 갑상선 악성종양(Thyroid malignancy in LMP) 의증으로 판독되었다.

(3) 이에 소외 4는 피고가 내원한 2007. 7. 3. 위 각 검사결과를 토대로 좌측 중위부의 약 5㎜ 크기의 결절에 대하여 초음파 유도하에 미세침흡인검사를 시행하기로 하였고, 피고는 2007. 9. 7. 갑상샘 좌측 중위부의 위 결절에 대하여 초음파 유도 하에 미세침흡인검사를 시행받았다.

(4) 서울아산병원의 병리과 의사 소외 5는 2007. 9. 13. 갑상선 좌측 중위부의 위 결절을 유두암종(papillary carcinoma)으로 판독하였고, 내분비내과 의사 소외 4는 2007. 10. 1. 위 판독결과를 토대로 위 결절을 유두갑상선암종(Papillary thyroid carcinoma, PTC)으로 평가하고 피고에게 이비인후과에서 수술을 받도록 권유하였다.

(5) 이에 따라 피고는 2007. 10. 11. 서울아산병원 이비인후과에 내원하여 의료진으로부터 갑상선 전절제술을 시행받기로 한 후, 2007. 11. 7. 수술을 받기 위해 입원하였다. 그런데, 피고가 임신 중인 것으로 밝혀지자, 의료진은 출산 후 수술을 시행하기로 결정하고, 다음날인 11. 8. 피고를 퇴원시켰다.

(6) 피고는 2008. 7. 2. 출산한 후, 2008. 9. 23. 서울아산병원 이비인후과에 재차 입원하여, 2008. 9. 24. 전신마취하에 갑상선 전절제술 및 중심경부 임파선 곽청술을 시행받은 후, 9. 26. 퇴원하였는데, 서울아산병원 병리과 의사 소외 6은 2008. 9. 26. 조직병리검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 판독하였다.

(7) 그후 피고는 2009. 1. 12.부터 1. 13.까지 서울아산병원 내분비내과에 입원하여 방사선 동위원소(radioactive isotope) 치료를 받았다.

라. 보험계약의 해지

피고는 2009. 8. 7. 원고에게 위와 같은 갑상선암의 진단 및 치료 등을 이유로 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하였으나, 원고는 2009. 9. 7. 피고에게 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다고 통보하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 8, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3 내지 6호증, 갑 제8, 10호증, 을 제1호증, 을 제5호증의 1, 을 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 보험금지급책임의 발생

가. 고지의무 위반 여부에 관하여

(1) 당사자의 주장

원고는, 피고가 이 사건 보험계약 체결 전인 2007. 6. 12. 갑상선 결절로 진단을 받았고, 이는 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항임에도 불구하고, 보험계약자인 소외 1이나 소외 1을 대리한 소외 2, 피보험자인 피고가 이 사건 보험계약을 체결하면서 원고에게 이를 고지하지 아니하였고, 이에 원고가 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였다고 주장한다.

이에 대하여 피고는, 보험계약자인 소외 1이나 대리인인 소외 2는 피고가 갑상선 결절로 진단받은 사실을 알지 못하였고, 피고는 이 사건 보험계약의 체결 사실을 전혀 알지 못하여 위와 같이 갑상선 결절로 진단받은 사실을 고지할 기회가 없었으므로 소외 1이나 소외 2, 피고에게 고의 또는 중대한 과실이 없다고 다툰다.

(2) 판 단

보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 고의란 고지하여야 할 사실을 알고 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알고 있는 것을 말하고, 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말하며(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 참조), 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하려면 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 한다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 참조).

그러므로 과연, 보험계약자인 소외 1이나 소외 1을 대리한 소외 2가, 피고가 갑상선 결절 진단을 받은 사실을 알고 있었다거나, 피보험자인 피고가 갑상선 결절 진단을 받은 사실을 고지할 수 있는 기회가 부여되었는지에 관하여 살피건대, 피고가 2007. 6. 12. 서울아산병원에서 갑상선 결절로 진단받은 사실, 소외 2가 이 사건 보험계약 당시 ‘계약전 알릴의무 사항’을 작성하면서 피고가 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받은 사실이 없다는 취지로 답변한 사실은 앞에서 인정한 바와 같으나, 한편 뒤에서 인정하는 사실에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 소외 1이나 소외 2, 피고에게 갑상선 결절 진단 사실을 고지하지 않은 것에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

오히려, 갑 제10호증, 을 제7, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외 3의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 부산에 거주하던 소외 2가 보험모집인 소외 3을 통하여 암보험에 가입한 후, 김해시에 거주하던 언니인 소외 1에게도 암보험 가입을 권유하였고, 이에 소외 1이 소외 2에게 자신은 필요 없으니 딸인 피고를 피보험자로 한 보험에 가입해달라고 부탁한 사실, ② 이에 소외 2가 소외 1을 대리하여 2007. 6. 29. 보험모집인 소외 3과 사이에 보험계약자를 소외 1, 피보험자를 피고로 한 ‘보험가입청약서’와 ‘계약전 알릴의무 사항’을 작성하면서 위 각 서면에 소외 1과 피고의 서명을 한 사실, ③ 당시 소외 1이나 소외 2는 서울에서 따로 살고 있던 피고에게는 이 사건 보험계약의 체결사실을 알리지 않았고, 피고 역시 위와 같이 병원에 다니면서 갑상선 결절 진단을 받은 사실을 알리지 않았던 사실, ④ 이 사건 보험계약 당시 소외 3은 소외 2로부터 피고의 서명을 받았으면서도 피고에게는 이 사건 보험계약 체결사실을 전화로라도 알리거나 피고로부터 계약전 알릴의무 사항에 기재된 내용의 정확성에 관하여는 전혀 확인을 하지 않은 사실, ⑤ 소외 1은 이 사건 보험계약을 체결한 후부터 2008. 9.경까지 이 사건 보험계약에 따른 보험료를 납입하였던 사실, ⑥ 피고는 2007. 10. 1. 서울아산병원에서 주치의로부터 왼쪽 갑상선에 있는 결절이 유두암이라고 고지받고 수술을 권유받았으며, 이에 피고가 어머니인 소외 1에게 암 진단을 받았고 수술이 필요하다는 사실을 알리자, 소외 1이 비로소 피고에게 피고 몰래 암 보험에 가입하였다고 알려준 사실, ⑦ 원고가 피고와 소외 1, 소외 2를 보험사기 혐의로 고소하였으나 2010. 3. 31. 모두 무혐의 처분을 받은 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, 소외 1이나 소외 2는 위와 같은 진단사실을 알지 못하였으므로 원고에게 이를 고지하지 않았다고 하여 고지의무를 다하지 않은 데에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 볼 수 없고, 또한 이 사건 보험계약 체결 사실을 알지 못하였던 피고로서도 이 사건 보험계약 체결 당시 이를 알리 수 있는 기회가 전혀 없었으므로 고지의무를 다하지 않은 것에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 볼 수 없으므로, 결국 이와 달리 소외 1이나 소외 2, 피고에게 고지의무를 다하지 않은 데에 고의 또는 중대한 과실이 있음을 전제로 한 원고의 위 주장은 나머지 점에 관하여 살필 필요 없이 이유 없다.

이에 대하여 원고는, 소외 1이나 소외 2가 피고에게 ‘계약전 알릴의무 사항’에 관하여 명확히 확인하여 보험자인 원고에게 고지하여야 할 의무가 있음에도, 피고에게 이를 확인하지 않았으므로 소외 1이나 소외 2에게 고지의무를 다하지 않은 데에 중대한 과실이 있다고 주장하므로 살피건대, 보험자가 질문하는 사항에 대하여 보험계약자가 피보험자에게 일일이 사전에 확인하여야 할 주의의무가 있다고 볼 수 없을 뿐만 아니라(오히려 이에 관하여는 보험자가 피보험자에게 확인하여야 할 주의의무가 있다고 할 것이다), 앞서 본 바와 같이 고지의무 위반이 성립하기 위하여 필요한 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말하는 것이고, 고지하여야 할 사실 자체를 알지 못한 경우까지 포함하는 것은 아니라고 할 것이므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.

나. 통지의무 위반 여부에 관하여

원고는, 상법 제652조주1)에 의하여 보험기간 중 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 하는바, 피보험자인 피고가 이 사건 보험계약 체결 이후라도 이 사건 보험계약 체결 사실을 알게 된 이상, 그때라도 원고에게 갑상선암으로 진단받은 사실을 알렸어야 함에도 이를 통지하지 아니하였으므로, 상법 제652조에 기하여 이 사건 보험계약은 해지되었다고 주장한다.

살피건대, 상법 제652조에 기하여 피보험자에게 통지의무가 있는 위험의 변경·증가는 보험계약의 존속 중에 발생한 것이어야 하는바, 앞에서 인정한 바와 같이 갑상선 결절 진단을 받은 것은 이 사건 보험계약 체결 이전이므로 상법 제652조에 기한 통지의무의 대상이 된다고 할 수 없고, 갑상선 암 진단을 받은 것은 보험사고에 해당할 뿐 보험사고 발생의 위험에 해당한다고 할 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장도 이유 없다.

다. 서명동의 흠결로 인한 무효 여부에 관하여

(1) 당사자의 주장

원고는, 이 사건 보험계약 당시 피보험자인 피고의 서면동의가 없었으므로 이 사건 보험계약은 무효라고 주장한다.

이에 대하여 피고는, 이 사건 보험계약은 상해보험이 아닌 질병보험이므로 상법 제739조, 제731조 제1항이 적용될 수 없다고 다툰다.

(2) 판 단

타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에는 보험계약 체결시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 한다는 상법 제731조 제1항의 규정은 강행법규로서 이에 위반하여 체결된 보험계약은 무효이고(대법원 1996. 11. 22. 선고 96다37084 판결 참조), 또한 상법 제739조는 ‘상해보험에 관하여는 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정을 준용한다’고 규정하고 있으므로, 결국 타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약 역시 보험계약 체결시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 하고 이에 위반하여 체결된 보험계약은 무효라고 할 것이다.

그러나, 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되는바(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 참조), 타인의 질병을 보험사고로 하는 보험계약에 관하여는 상법에 아무런 규정이 없으므로 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻지 않더라도 보험계약의 효력에는 영향이 없다고 할 것이다.

그러므로 과연 이 사건 보험계약이 상해보험에 해당하는지에 관하여 보건대, 피고의 갑상선 암 진단 및 치료라는 보험사고에 적용되는 이 사건 보험계약의 특별약관은 이 사건 질병보장특별약관과 암보장특별약관인 사실은 당사자 사이에 다툼이 없고, 위 각 특별약관에서 정한 보험사고는 질병 내지는 암 진단확정인 사실은 앞에서 인정한 바와 같은바, 그렇다면 이 사건 보험계약 중 적어도 피고의 갑상선 암 진단 및 치료라는 보험사고에 적용되는 약관부분은 타인의 상해가 아닌 타인의 질병을 보험사고로 하는 것이라고 할 것이고, 따라서 위 보장내용에는 위 상법 규정이 적용되지 않아 피보험자인 피고의 서면에 의한 동의를 얻을 필요가 없다고 할 것이어서 이 사건 보험계약 체결시에 피보험자인 피고의 동의를 얻지 않았다고 하더라도, 이 사건 보험계약 중 위 약관부분이 무효라고 할 수는 없다.

따라서, 이와 달리 사건 보험계약이 피고의 서면에 의한 동의를 얻지 않아 무효라는 원고의 위 주장도 이유 없다.

라. 보장개시일 이전의 진단확정으로 인한 무효 여부에 관하여

(1) 당사자의 주장

원고는, 이 사건 암보장특별약관 제1조에 의하면 피보험자가 계약일로부터 암에 대한 보장개시일의 전일 이전에 암으로 진단확정 되는 경우 보험계약은 무효라고 규정되어 있는바, 이 사건 암보장특별약관의 보장개시일은 보험계약일로부터 90일이 경과한 2007. 9. 27.임에도 보장개시일 이전인 2007. 9. 7. 피고의 갑상선암 진단이 확정되었으므로, 이 사건 암보장특별약관 부분은 위 약관 조항에 의하여 무효로 되었다고 주장한다.

이에 대하여 피고는, ① 원고가 주장하는 2007. 9. 7.은 초음파 유도하 미세침흡인검사를 시행한 날일 뿐, 주치의가 갑상선 유두암으로 진단한 것은 2007. 10. 1.이며, 위 진단도 추정진단일뿐 확정진단이 아니며, 오히려 유두상 갑상선암으로 확정진단된 것은 갑상선 전절제술 시술 후인 2008. 9. 26.이고, ② 보험자인 원고가 이 사건 보험계약 당시 소외 1에게 이 사건 보험약관을 교부하거나 약관의 주요 내용을 명시·설명한 바가 전혀 없으며, 오히려 피고가 이 사건 보험금을 청구하기 전에 원고에게 보험약관을 요청하여 원고로부터 이메일로 약관을 전송받았을 뿐이어서, 원고는 이 사건 암보장특별약관에 따른 보장개시일을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 취지로 다툰다.

(2) 판 단

살피건대, 이 사건 암보장특별약관 제3조 제2항에 의하면 보장개시일을 보험계약일을 포함하여 그 날로부터 90일이 지난 날의 다음날로 규정하고 있는 사실(따라서 피고에 대한 보장개시일은 보험계약일인 2007. 6. 29.부터 90일이 지난 다음날인 2007. 9. 27.이 된다), 피고가 2007. 9. 7. 갑상샘 좌측 중위부의 결절에 대하여 초음파 유도 하에 미세침흡인검사를 시행받았고, 이에 대하여 병리과 의사 소외 5가 2007. 9. 13. 위 결절을 유두암종으로 판독한 사실은 앞에서 인정한 바와 같다(원고가 주장하는 9. 7.은 미세침흡인검사를 시행한 날일 뿐이고, 병리과 의사가 이를 판독한 것은 9. 13.이다).

그러나, 한편 앞에서 인정한 이 사건 암보장특별약관 제4조 제5항의 취지에 비추어 보면, 암에 대한 확정진단은 미세침흡인검사에 대한 현미경 소견을 ‘기초’로 하는 것일 뿐이므로, 원고가 주장하는 바와 같이 미세침흡인검사결과가 나왔다고 하여 그것만으로 곧바로 암에 대한 확정진단을 내린 것이라고 단정할 수는 없다고 할 것이다.

그러므로 과연, 피고에 대한 갑상선암 진단이 언제 확정되었다고 볼 것인지에 관하여 보건대, 갑 제1호증의 3, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 피고에 대한 미세침흡인검사 판독결과를 토대로 2007. 10. 1. 피고의 갑상선 결절을 유두갑상선암종으로 평가한 의사 소외 4는 2007. 11. 14. 피고에게 진단서를 발급하면서 갑상선 유두암은 추정진단으로만 기재하였고 ‘초음파 유도하 미세침흡인검사 시행한 결과 갑상선 유두암이 의심된다’는 취지의 의견을 기재한 사실, ② 서울아산병원의 의사 소외 7 역시 2008. 10. 2. 피고에게 진단서를 발급하면서 ‘유두상 갑상선 암 의심하에 수술 시행 후 2008. 9. 26. 조직병리검사상 최종진단 받았다’는 취지의 의견을 기재한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 비추어 보면, 피고의 갑상선 결절에 대한 미세침흡인검사를 시행한 후 병리과 의사가 2007. 9. 13.에 이를 갑상선암으로 판독하였다고 하여, 위 판독이 확정진단이라고 단정할 수는 없고, 오히려 피고가 갑상선암에 대한 확정진단을 받은 것은 수술 후 조직병리검사를 통하여 서울아산병원 의료진이 갑상선암으로 진단한 2008. 9. 26.이라고 봄이 상당하다(이와 달리 피고에 대하여 2007. 9. 7.에 시행한 미세침흡인검사결과를 기초로 한 진단이 확정진단이라고 본다고 하더라도, 앞서 본 바와 같이 병리과 의사가 9. 13.에 판독한 것만으로는 ‘진단’이라고 볼 수 없고, 위 판독결과를 기초로 서울아산병원 의료진이 2007. 10. 1. 피고에게 갑상선암이라고 알림으로써 비로소 ‘진단’이 내려졌다고 봄이 상당하다).

따라서, 이와 달리 피고에 대한 갑상선암의 확정진단이 이 사건 암보장특별약관에 따른 보장개시일인 2007. 9. 27. 이전에 내려졌음을 전제로 한 원고의 위 주장은 이유 없다{또한, 앞에서 인정한 바와 같이 이 사건 암보장특별약관 제3조 제2항은 암에 대한 보장개시일을 보험계약일을 포함하여 그 날로부터 90일이 지난 날의 다음날로 규정하고 있는바, 상법 제656조에 의하면, 보험자의 책임은 당사자 간에 다른 약정이 없으면 최초의 보험료의 지급을 받은 때로부터 개시한다고 규정하고 있음에 비추어, 위 약관 제3조 제2항은 상법의 일반 조항과 다르게 책임개시시기를 정한 것으로 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용이라 할 것이고(대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 26171 판결 참조), 상법 제638조의3 제1항 및 약관의 규제에 관한 법률 제3조의 규정에 의하여 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있다고 할 것이어서, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것인바(대법원 2001. 9. 18. 선고 2001다14917, 14924 판결 참조), 보험자인 원고가 이 사건 보험계약 당시 보험계약의 중요한 내용에 해당하는 위 약관의 규정을 명시·설명할 의무를 이행하였다는 점에 관한 아무런 주장·입증이 없는 이 사건에 있어서 원고는 위 약관상 보장개시일에 관한 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없고, 따라서 원고의 위 주장은 어느 모로 보나 이유 없다}.

마. 보험사고의 객관적 확정으로 인한 무효 여부에 관하여

(1) 원고의 주장

원고는, 이 사건 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였으므로 상법 제644조주2)에 의하여 이 사건 보험계약은 무효라고 주장한다.

(2) 판 단

살피건대, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 갑상선 결절 진단을 받은 사실은 앞에서 인정한 바와 같으나, 위 인정사실만으로는 피고에게 이 사건 보험계약 체결 당시 이미 보험사고인 갑상선암이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장도 이유 없다(더구나 앞에서 인정한 사실에 비추어 보면, 피고는 이 사건 보험계약 당시 갑상선암이 발병하였다는 점을 전혀 모르고 있었으므로, 설령 피고에게 이 사건 보험계약 당시 갑상선암이 발병하였다고 하더라도, 상법 제644조 단서에 의하여 이 사건 보험계약이 무효라고 할 수도 없어, 원고의 위 주장은 어느 모로 보나 이유 없다).

3. 지급하여야 할 보험금의 범위

살피건대, 피고가 갑상선 암으로 진단받고 치료를 받음으로써 이 사건 보험계약에 따라 원고가 지급하여야 할 보험금이, ① 질병입원일당 300,000원, ② 암수술비 5,000,000원, ③ 암진단 20,000,000원, ④ 질병입원의료비Ⅱ 1,224,860원, ⑤ 질병통원의료비Ⅱ 543,200원 등 합계 27,068,060원인 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.

한편, 피고는 급성기관지염으로 2008. 10. 23.부터 2008. 10. 17.까지 입원치료를 받았는바, 이로 인하여 이 사건 보험계약에 따라 원고가 지급하여야 할 보험금이, ① 질병입원일당 250,000원, ② 질병입원의료비Ⅱ 282,920원, ③ 질병통원의료비Ⅱ 41,580원 등 합계 574,500원인 사실은 원고가 자인하고 있다.

4. 결 론

따라서, 원고는 피고에게 위 보험금 합계 27,642,560원(＝갑상선암으로 인한 보험금 27,068,060원 ＋ 급성기관지염으로 인한 보험금 574,500원) 중 피고가 구하는 갑상선 암의 치료로 인한 보험금 27,068,060원 및 이에 대하여 보험금 지급기일 이후로 피고가 구하는 이 사건 반소장 송달 다음날인 2010. 8. 27.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

그렇다면, 피고의 반소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 이 사건 보험계약이 해지되었다거나 무효임을 전제로 보험금지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 본소청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]

재판장

판사

배호근

판사

이성율

판사

윤중렬

주1) 제652조 (위험변경증가의 통지와 계약해지) ① 보험기간중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다. 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. ②보험자가 제1항의 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다.

주2) 제644조 (보험사고의 객관적 확정의 효과) 보험계약당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

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