[보험나이 분쟁]상해의료비, 상해임시생활비(상해 입원일당), 입원간병비 담보항목의 보험기간, 청주지방법원 2020. 7. 17. 선고 2019나17097 판결 [보험금]

1. 기초 사실

가. 원고(C생)는 2000. 12. 8. 피고와 사이에 피보험자를 원고로 하여 상해사망후유장해, 상해의료비, 상해임시생활비, 입원간병비 등을 담보항목으로 포함한 손해보험형 장기상해보험인 D보험 계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고는 2018. 12. 15. 화성시 E아파트 지하주차장에서 교통사고가 발생하여 사지의 단순타박 상해를 입고(이하 '이 사건 보험사고'라 한다), F정형외과 등에서 2018. 12. 17.부터 12. 31.까지 15일간 입원치료를, 2019. 1. 2.부터 2019. 2. 19.까지 통원치료를 각 받았다.

다. 피고는 이 사건 보험계약이 아닌 별도의 보험계약에 따라 원고에게 위 입원 및 통원 치료비 상당 금액인 1,541,520원을 보험금으로 지급하였다.

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

1) 원고의 주장 요지

이 사건 보험계약 중 상해의료비, 상해임시생활비, 입원간병비 담보는 70세까지 보장되는 것인데, 이 사건 보험사고는 원고가 69세인 2018. 12. 15. 발생하였으므로, 피고는 원고에게 보험금으로 병원비 1,541,520원, 약제비 267,390원, 89,510원, 상해임시 생활비 15일분 450,000원, 입원간병비 100,000원 합계 2,448,420원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고 주장의 요지

이 사건 보험계약 중 사망담보 및 상해소득보상금을 제외한 담보항목은 원고의 보험나이가 70세에 이르는 2018. 12. 8.까지만 보장되는 것이어서, 이 사건 보험사고는 보험기간이 지나 발생한 사고이므로 피고에게 보험금 지급의무가 없다. 설령 피고에게 보험금 지급의무가 인정된다 하더라도, 원고가 주장하는 입원치료비, 약제비 청구 금액은 원고의 이전 청구내역에 비추어 부당한 것이다.

나. 피고에게 보험금 지급의무가 인정되는지 - 부정

1) 원고의 보험금 청구 항목

원고가 청구하는 보험금을 이 사건 보험계약의 담보항목 및 원고의 2019. 10. 1.자 준비서면의 내용에 비추어 파악하면, 원고는 상해의료비 담보항목으로 병원비, 약제비 합계 1,898,420원(= 병원비 1,541,520원 + 약제비 267,390원 + 89,510원), 상해 임시생활비(상해 입원일당) 담보항목¹⁾으로 450,000원, 입원간병비 담보항목으로 100,000원의 보험금 지급을 구하고 있는 것으로 보인다.

2) 이 사건 보험계약 청약서, 보험증권 및 보험약관의 내용

갑 제2호증, 을제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다.

가) 이 사건 보험계약의 계약형태는 보험료 납입기간과 보험기간이 일치하는 1종(전기납형), 보험료 납입기간은 10년 또는 20년이고, 보험기간은 70세 또는 80세를 만기로 하는 2종(세만기형)이 있다.

나) 원고는 피고의 보험설계사로 근무하면서 2000. 12. 8. 피고에게 이 사건 보험계약의 2종(세만기형) 형태에 관한 청약을 하였는데, 그 청약서의 내용 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

다) 이 사건 보험계약은 2003. 3. 14. 그 내용 중 일부가 변경되었는데, 이에 따라 재발행된 보험증권에 기재되어 있는 내용 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

라) 이 사건 보험약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

마) 이 사건 보험계약 당시 시행되던, 구 보험업법(2003. 5. 29. 법률 제6891호로 개정되기 전의 것) 제7조가 정하는 사업방법서, 보험약관 등의 변경에 대한 인가의 기준을 정한 '보험상품관리규정'(금융감독위원회 고시, 2000. 2. 25. 제정)의 세칙인 '구보험상품관리규정 시행세칙'[금융감독원세칙, 2000. 3. 16. 제정]은 연령계산에 관하여 다음과 같은 규정을 두고 있었다(이하 아래 연령계산 방법에 따라 산출되는 나이를 '보험나이'라 한다).

바) 위 '구 보험상품관리규정 시행세칙'은 2000. 12. 18. '보험업감독업무 시행세칙'(금융감독원세칙, 2000. 12. 18. 전부개정)이 개정되면서 폐지되었고, 위 연령계산에 관한 조항은 위 '보험업감독업무 시행세칙' 별표 1 '표준사업방법서'에 동일한 내용으로 규정되었는데, 현재는 현행 '보험업감독업무 시행세칙'(금융감독원세칙, 2020. 7. 2. 개정) 별표 14 '표준사업방법서', 별표 15 '표준약관'에서 생명보험과 질병 · 상해보험(손해보험회사용)에 관하여 모두 '피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 하고, 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 l년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 한다'는 취지로 규정되어 있다.

3) 상해의료비, 상해임시생활비(상해 입원일당), 입원간병비 담보항목의 보험기간

위 인정 사실에 의하면, 손해보험인 이 사건 보험의 계약 당시 연령계산은 '구 보험상품관리규정 시행세칙'이 정하는 대로 약관에 따라 1년 미만의 단수에 대하여 6월 미만은 버리고, 6월 이상은 1년으로 할 수 있었다 할 것이고, 2종(세만기형)으로 체결된 이 사건 보험계약 중 원고가 보험금을 청구하는 담보항목인 상해의료비 담보 특별약관, 상해 입원일당 담보 특별약관, 입원간병비 담보 특별약관에는 '보험기간은 회사의 책임이 시작된 날부터 70세 계약해당일 전일까지의 기간을 말한다'는 규정이 있으며, 이 사건 청약서 및 보험증권에는 위 각 담보항목은 70세까지만 보상된다는 기재가 있음을 알 수 있다.

또한, 이 사건 보험계약 중 사망담보 및 상해소득보상금 담보 항목은 '80세 만기'임에도 그 보험기간을 원고(C생)의 나이가 만 80세가 되는 2029. 3. 8.이 아니라 보험나이가 80세가 되는 2028. 9. 8.(원고 나이 만 79세 6개월 1일) 이후로서 이 사건 보험계약 해당일인 2028. 12. 8.까지로 청약서 및 보험증권에 기재되었음을 알 수 있는데, 보험설계사로서 보험관계에 관하여 잘 알고 있었을 것으로 보이는 원고가 이러한 청약서 및 보험증권의 보험기간 기재에 대하여 문제로 삼거나 이의를 하였음을 확인할 자료는 없다.

위와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고와 피고는 피보험자인 원고의 나이를 만 나이가 아니라 당시는 물론 현재까지도 보험업계에서 일반적으로 통용되는 연령계산 방법에 따른 보험나이를 기준으로 보험기간의 만기를 정하여 이 사건 보험계약을 체결하였다고 봄이 타당하다.

따라서 이 사건 보험계약 중 상해의료비, 상해 입원일당, 입원간병비 담보항목의 보험기간은 청약서 및 보험증권에 그 개시시기로 기재된 2000. 12. 8.부터 원고의 보험나이가 70세에 이른 2018. 9. 8.(원고 나이 만 69세 6개월 1일) 이후로서 이 사건 보험계약 해당일 전일인 2018. 12. 7.까지라고 할 것이다.

4) 중간 결론

그렇다면 2018. 12. 15. 발생한 이 사건 보험사고는 이 사건 보험계약 상 약정 보험기간 종기인 2018. 12. 7. 이후에 발생한 것으로 이 사건 보험계약에서 정한 보험금지급사유에 해당되지 아니한다 할 것이다.

3. 결론

원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.