[고지의무위반 건강검진 종양표지자검사]병원 건강증진센터에서 받은 직장건강검진결과 종양표지자 검사에서 'C등급(경과 관찰 및 재검사 필요)'을 받았고, '종양표지자 검사에서 PSA(전립선 특이항원) 5.2로 높습니다. 비뇨기과에서 진료받으세요'라는 내용의 검진결과를 통보, 비뇨기과 전문의으로부터 'BPH(양성 전립선비대증), R/O prostate cancer(전립선암의증)'의 진단, 서울중앙지방법원

1. 인정사실

가. 원고는 2005. 12. 29. 피고와의 사이에, 피보험자를 원고로 하여 별지 목록 기재보험계약('이 사건 보험계약')을 체결하였다.

나. 이 사건 보험 약관 중 암 진단 보험금과 관련된 부분은 다음과 같다.

다. 이 사건 각 보험계약 약관상 보험금청구서류를 접수한 날부터 '3영업일' 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

라. 원고는 C병원에서 2016. 10. 4 . 방광암 진단을 받고, 2016. 10. 5. 경요도 방광 종양절제술을 받았으며, 2016. 10. 18. 수술 후 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 '비침윤성 요로세포암종, 고등급'(NON-INVASIVE PAPILLARY UROTHELIALCARCINOMA, HIGH GRADE) 진단을 받았고, 같은 달 18. 임상의인 C병원 주치의로부터 위 조직검사결과를 기초로 '상세불명의 방광의 악성 신생물', 질병분류기호 'C679'진단을 받았다.

마. 원고는 2017. 1.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암 보험금 지급청구를 하였는데, 피고는 같은 달 31. 원고의 질병은 '침윤이 없는 방광암'이어서 이 사건 보험약관이 정한 악성 신생물에 해당하지 아니하므로 암 보험금은 지급할 수 없다고 통지하였다. 다만 상피내 암종에는 해당한다는 이유로 이에 해당하는 보험금 4백만 원을 원고에게 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 10호증, 변론 전체의 취지

2. 판단

이 사건 보험계약 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있는 점, 병리의사가 아닌 임상의사가 진단서를 발부하는 의료계의 현실 및 관련 법규 등을 고려할 때 앞서 본 바와 같이 병리전문의사의 판정 결과를 토대로 임상의사가 진단서를 발급한 이상, 그 임상의사가해부병리 또는 임상병리의 전문의사가 아니라고 하더라도 위 약관 조항의 기준에 부합한다고 함이 타당한바(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결 참조), 원고에 대하여 이 사건 보험계약 약관이 정한 암 진단이 확정되었다 할 것이다.

피고는 원고가 수술을 받은 시점인 2016. 10.경 시행되고 있던 제7차 개정 한국표준질병사인분류는 원고의 종양과 같은 '비침습성 유두상 이행세포 암종'의 형태학적 분류번호를 "M8130/2"로 분류하고 있고, 질병분류번호로는 "D09.9"를 의미한다고 기재하고 있는바, 이는 이 사건 보험계약 약관이 정하는 암에 해당하지 아니한다고 주장한다. 그러나, 이 사건 보험계약 약관은 '암'의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확하게 규정하고 있는바, 명시적인 규정 없이 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다. 뿐만 아니라, 이 법원의 D병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, '원고의 경우 비록 비침습성이기는 하나 고등급 방광암이어서 저등급 방광암에 비해 15 ~45% 진행암(침윤성 성장, 재발, 전이 가능성)이 될 위험성을 가지고 있으므로 비침습성이라 할지라도 고등급 방광암의 경우는 일반적인 암과 달리 보는 것이 타당하며, 이러한 이유로 비뇨기과 임상의사들 중에서 '/2' 보다는 '/3' 분류 기호에 비중을 두는 경우가 많다.'는 의견이 회신되었는바, 이에 비추어 보아도 피고가 주장하는 것처럼 단지비침습성이라는 이유만으로 고등급 방광암인 원고의 종양을 악성 신생물이 아니라고 보기는 어렵다. 위 주장은 이유 없다.

따라서, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 암 보험금으로 36,000,000원(약관상 보험금 40,000,000원 - 기지급 상피내암 보험금 4,000,000원) 및 원고가 보험금을 청구한 2017. 1. 31.부터 3영업일이 경과한 다음날인 2017. 2. 3.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2017. 9. 25.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결 론

원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.