[기왕장해 감액규정 설명의무]상해보험의 특별약관에 ‘이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다’고 정한 사안, 대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917,2

[기왕장해 감액규정 설명의무]상해보험의 특별약관에 ‘이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다’고 정한 사안, 대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917,229924 판결 [보험금·보험금]

판시사항

甲 보험회사와 乙이 체결한 상해보험의 특별약관에 ‘특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다’고 정한 사안에서, 甲 회사는 위 기왕장해 감액규정을 명시·설명할 의무가 있다고 한 사례

판결요지

甲 보험회사와 乙이 체결한 상해보험의 특별약관에 ‘특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다’고 정한 사안에서, 정액보험인 상해보험에서는 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고 예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 위 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없어, 보험계약자나 대리인이 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자인 甲 회사는 기왕장해 감액규정을 명시·설명할 의무가 있다고 한 사례.

참조조문

상법 제638조의3 제1항, 제737조, 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 민법 제105조

원고(반소피고), 상고인

삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 지평 담당변호사 배성진 외 2인)

피고(반소원고), 피상고인

피고(반소원고) (소송대리인 변호사 이정선)

원심판결

대전지법 2014. 10. 16. 선고 2014나100328, 100335 판결

주 문

상고를 기각한다. 상고비용은 원고(반소피고)가 부담한다.

이 유

상고이유를 판단한다.

1. 상법 제638조의3 제1항과 약관의 규제에 관한 법률 제3조의 규정에 의하여 보험자와 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동, 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 다만, 보험계약의 중요한 내용에 해당하는 사항이라고 하더라도 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있거나, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있거나, 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수는 없다(대법원 2006. 1. 26. 선고 2005다60017 판결 등 참조).

2. 기록에 의하면, 다음과 같은 사실을 알 수 있다. 즉, 이 사건 보험계약은 보험기간 중 발생한 상해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 후유장해보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 산출한 금액을 보험금으로 지급하는 내용의 계약이다. 다만, 이 사건 상해사망 및 후유장해 특별약관 제3조 제8항에는, 그 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다고 규정되어 있다.

3. 우선, 이 사건 기왕장해 감액규정은 보험자의 책임범위를 제한하는 것으로서 보험계약의 중요한 사항이므로 명시·설명의무의 대상에 해당한다.

나아가, 이 사건 보험계약은 그 보장 내용에 비추어 볼 때 정액보험에 해당하는데, 이와 같이 정액보험으로서의 성격을 가지는 상해보험에서는 다음과 같은 이유로 이 사건 기왕장해 감액규정과 같은 내용의 규정이 명시·설명의무의 면제 대상에 해당하지 아니한다. 즉, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 다만, 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우에는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다(대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 등 참조). 이와 같이 정액보험인 상해보험에서는 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고 예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 이 사건 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 또한, 위 감액규정이 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수도 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 감액규정을 명시·설명할 의무가 있다.

원심은 이와 같은 취지에서 이 사건 기왕장해 감액규정이 명시·설명의무의 대상이라고 판단한 다음, 원고(반소피고)가 그 의무를 위반하였으므로 위 규정을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단하였다.

원심의 위와 같은 판단을 앞서 본 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 거기에 상고이유 주장과 같이 보험약관의 명시·설명의무에 관한 법리를 오해하거나, 그 의무 이행 여부에 관하여 필요한 심리를 다하지 아니하여 사실을 오인한 잘못이 없다.

4. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장

대법관

민일영

대법관

박보영

주심

대법관

김신

대법관

권순일