[설명의무의 정도]보험계약의 청약서나 보험상품설명서에 이 사건 면책조항의 내용이 기재되어 있지 않아 추상적 · 개괄적인 차원에서 보험상품의 중요내용에 관한 설명을 들었다는 취지로 청약서나 보험상품설명서에 자필서명하였다는 사정만으로 보험자의 명시설명의무을 배척한 사례, 서울중앙지방법원 2020. 3. 11. 선고 2019나67496 판결 [의료사고 상해사망보험금]

[설명의무의 정도]보험계약의 청약서나 보험상품설명서에 이 사건 면책조항의 내용이 기재되어 있지 않아 추상적 · 개괄적인 차원에서 보험상품의 중요내용에 관한 설명을 들었다는 취지로 청약서나 보험상품설명서에 자필서명하였다는 사정만으로 보험자의 명시설명의무을 배척한 사례, 서울중앙지방법원 2020. 3. 11. 선고 2019나67496 판결 [의료사고 상해사망보험금]

사 건

2019나67496 보험금

원고, 피항소인

1. A

2. B

원고들 소송대리인 법무법인 히포크라테스

담당변호사 이정민

피고, 항소인

J 주식회사(변경 전 상호: C 주식회사)

소송대리인 법무법인 소명

담당변호사 김수경

제1심판결

서울중앙지방법원 2016. 6. 23. 선고 2015가단5288411 판결

환송전판결

서울중앙지방법원 2016. 10. 12. 선고 2016나38213 판결

환송판결

대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063 판결

변론종결

2020. 2. 12.

판결선고

2020. 3. 11.

주문

1. 피고의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소제기 이후의 소송 총비용은 피고가 부담한다.

3. 제1심판결 주문 제1항의 "연 5%"를 "연 6%"로 경정한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고들에게 각 32,115,000원 및 이에 대하여 2014. 8. 4.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지 연 6%, 그 다음 날부터 2015. 9. 30.까지 연 20%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고들의 청구를 모두 기각한다.

이 유

1. 기초 사실

가. 피고는 2009. 9. 23. 원고 B과 사이에 보험기간 2009. 9. 23.부터 2091. 9. 23.까지, 피보험자 D, 사망시 보험수익자 법정상속인, 보험가입금액 상해사망후유장해 1,000만 원, 상해사망80%이상후유장해 5,000만 원, 상해입원일당(1일) 3만 원으로 정하여 K보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 보통약관 제14조 제1항은 "회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다."고 규정하고 있고, 제15조 제1항 제7호는 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다."고 규정하고 있다(이하 제15조 제1항 제7호를 '이 사건 면책조항'이라고 한다. 한편 2010. 1. 29. 개정되어 2010. 4. 1.부터 시행된 금융감독원의 보험업감독업무시행세칙에서 정한 질병 · 상해보험 표준약관에서는 이 사건 면책조항 중 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치" 부분이 삭제되었다).

다. 이 사건 보험계약의 피보험자인 D는 2013. 8. 13. 서울 노원구 E건물에 있는 F 피부과의원에서 프로포폴을 투여 받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술(이하 '이 사건 시술'이라고 한다)을 받다가 저산소성 뇌손상을 입어 혼수상태에 이르렀고, G병원, H병원에서 2013. 8. 13.부터 2013. 12. 31.까지 141일간 입원 치료를 받았으나 2013. 12. 31. 저산소성 뇌손상이 초래한 다발성 장기부전 등으로 사망하였다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).

라. D의 부모로 법정상속인인 원고들을 포함하여 D의 가족들은 이 사건 시술을 행한 의사 등을 상대로 손해배상청구의 소(서울중앙지방법원 2013가합542410)를 제기하였는데, 그 소송에서 의사가 이 사건 시술을 위한 마취 과정에서 활력징후 감시 등 주의의무를 위반한 과실이 인정되어 손해배상책임이 인정되었다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제3 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고들

1) 이 사건 보험계약에서 정한 보험기간 중 이 사건 보험계약에 의하여 담보되는 보험사고인 이 사건 사고로 인하여 D가 사망하였으므로, 피고는 법정상속인으로서 보험금 수익자인 원고들에게 보험금을 지급할 의무가 있다.

2) 이 사건 사고는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기인한 것이 아니라 미용 목적의 이 사건 시술로 인한 것이어서 이 사건 면책조항이 적용되지 않는다.

3) 설령 이 사건 사고에 대하여 이 사건 면책조항이 적용된다고 하더라도 피고는 이 사건 면책조항에 대하여 명시·설명의무를 다하지 아니하였으므로 이 사건 면책조항의 내용을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

나. 피고

1) 이 사건 사고는 D의 동의를 받아 시행하던 의료처치 중에 발생한 것으로 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우에 해당하지 않는다.

2) 설령 상해에 해당한다고 하더라도 이 사건 사고는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해이므로 이 사건 면책조항이 적용되어야 한다.

3) 피고는 이 사건 면책조항에 대한 명시·설명의무를 다하였다.

3. 판단

가. 보험금 청구권의 존부에 관한 판단

1) '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, '외래의 사고'라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미하며(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조), 한편 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로, 그와 같은 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당한다고 할 것이다(대법원 2012. 8. 17. 선고 2010다67722 판결 참조).

2) 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 보험계약의 피보험자인 D는 종아리근육 퇴축술이라는 미용 목적의 이 사건 시술을 받다가 시술의사가 프로포폴 마취제 투약 중 D의 활력징후 감시 등을 소홀히 하는 바람에 호흡곤란 등의 증상으로 저산소성 뇌손상을 입은 사실이 인정되고, 이는 이 사건 보험약관 제14조 제1항에서 정한 '급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해'를 입은 경우라 할 것이다.

3) 따라서 특별한 사정이 없는 한 피고는 D의 법정상속인으로서 이 사건 보험계약의 보험수익자인 원고들에게 보험금으로 각 32,115,000원[= 64,230,000원{= 상해사망후유장해 1,000만 원 + 상해사망80%이상후유장해 5,000만 원 + 상해입원일당 4,230,000원(= 30,000원 × 141일)} × 상속비율 1/2] 및 각 이에 대하여 원고들이 보험금을 청구한 날 이후로서 구하는 2014. 8. 4.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2015. 8. 20.까지 상법에서 정한 연 6%, 그 다음 날부터 2015. 9. 30.까지 구 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2015. 9. 25. 대통령령 제26553호로 개정되기 전의 것)에서 정한 연 20%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 구 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2019. 5. 21. 대통령령 제29768호로 개정되기 전의 것)에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 이 사건 면책조항 적용 및 명시·설명의무 위반 여부

1) 이 사건 사고에 이 사건 면책조항이 적용되는지 여부

이 사건 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등 참조).

그런데 이 사건 시술은 피고가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니다. 피보험자인 D는 이 사건 시술을 받음으로써 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처하였고, 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀다. 이는 이 사건 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 사고에 대하여 이 사건 면책조항이 적용된다고 보는 것이 타당하다.

2) 피고의 명시·설명의무 위반 여부

가) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 · 설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시 · 설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조), 한편 이 사건 면책조항은 보험자가 보험금을 지급하지 않는 사유를 규정한 것으로, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조).

나) 피고는 이 사건 면책조항과 관련한 명시 · 설명의무를 다하였다고 주장하므로 살피건대, 을 제 3 내지 6호증의 각 기재에 의하면, 원고 B이 이 사건 보험계약을 체결하면서 보험설계사 L으로부터 보험상품에 관한 충분한 설명을 듣고 보험 약관과 계약자용 청약서 등을 받았고 청약사항에 이의가 없음을 확인한다는 의미로 위 청약서 하단의 계약자(친권자)란에 자필로 서명한 사실, 원고들이 보험설계사 L으로부터 상품설명서를 교부받고 설명을 들었다는 취지로 자필서명한 사실은 인정된다.

그러나 을 제3, 4호증의 각 기재에 의하면 이 사건 보험계약의 청약서나 보험상품설명서에 이 사건 면책조항의 내용이 기재되어 있지 않아 L이 원고들에게 위 청약서나 보험상품설명서의 내용을 설명하고 원고들이 위 청약서나 보험상품설명서의 기재 내용을 확인하였다고 하더라도 피고가 원고들에게 이 사건 면책조항의 내용에 관하여 설명하였다고 볼 수 없고, 원고들이 추상적 · 개괄적인 차원에서 보험상품의 중요내용에 관한 설명을 들었다는 취지로 청약서나 보험상품설명서에 자필서명하였다는 사정이나을 제5, 6호증의 각 기재만으로는 보험설계사 L이 이 사건 면책조항이 기재된 약관 등을 통하여 이 사건 면책조항의 내용을 원고들에게 설명하였다고 단정하기도 어려우며, 달리 피고가 원고들에게 이 사건 면책조항을 구체적이고 상세하게 명시·설명하였음을 인정할 증거가 없다.

다) 따라서 피고는 이 사건 면책조항에 관한 명시 · 설명의무를 위반하였다고 할 것이어서 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 봄이 타당하고, 이 사건 면책조항을 들어 원고들의 보험금 지급 청구를 거절할 수 없다.

4. 결론

원고들의 청구는 이유 있어 이를 모두 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 모두 기각하고, 제1심판결 주문 제1항의 "연 5%"는 "연 6%"의 오기임이 분명하므로 이를 경정하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

마은혁

판사

강화석

판사

정철민