[익사 상해사망보험금]보험회사의 면책사유중 직무상 선박 탑승 사고에 대한 보험회사의 설명의무를 이행하지 않은 경우의 상해사망보험금 지급 여부, 금융분쟁조정위원회 조정결정서 조정일자 : 2021. 9. 1. 조정번호 : 제2021-16호

3. 판단

이 사건 면책사유는 ‘직업, 직무 또는 동호회 활동으로... 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안의 행위로 인하여 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다’라고 정하고 있다. 그런데 신청인은 피보험자가 계약자로 이 사건 보험계약 체결시 이 사건 면책사유에 대한 설명을 듣지 못하였다고 주장하고, 이 사건 보험설계사는 피보험자가 직무상 선박에 탑승한다는 사실을 알리지 않아 설명하지 않았을 뿐이어서 이 사건 면책사유가 적용된다고 주장하므로 이에 대해 살펴보도록 한다.

가. 설명의무의 내용

상법 제638조의3에서는 보험계약을 체결할 때에 보험자는 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 알려주도록 규정하고 있으며, 보험업법 제95조의2는 보험계약의 체결을 권유하는 과정에서 보험회사와 보험모집에 종사하는 자로 하여금 보험계약의 중요사항을 일반보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 함을 규정하였다. 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제3항에서도 사업자는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다고 정하고 있다. 이러한 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이라 함은 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다.

판례는 보험자에게 약관의 설명의무를 부담시키는 이유는 보험약관의 중요한 내용을 알지 못한 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 입게 되는 것을 방지함에 있다고 하면서, ⅰ)보험계약자나 그 대리인이 약관의 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우, ⅱ)거래상 일반적이거나 공통된 것이어서 당사자가 알고 있다고 예상할 수 있는 사항, ⅲ)법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 데 불과한 경우에는 보험자의 약관설명의무가 면제된다고 한다. 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험 상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험 청약서상 기재사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 부담한다. 보험자가 이러한 보험약관의 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

나. 이 사건 면책 사유가 설명의무 대상인지 여부

판례는 이 사건 면책사유와 동일한 내용의 직무상 선박 탑승 관련 사고에 대한 면책조항이 설명의무의 대상인지 여부가 문제된 사안에서, ‘보험금 지급 의무의 존부를 결정하게 되는 사항으로써 보험사고가 발생할 경우 보험계약자 내지 피보험자의 이해관계에 직접적인 영향을 미치는 중요한 사항에 해당한다. 그리고 선박 승무원이나 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고를 보험사고에서 제외하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이라거나 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없다’고 하여 설명의무의 대상에 해당된다고 판시하고 있다.

한편 이 사건 보험설계사는 피보험자가 직무상 선박에 탑승한다는 사실을 고지하지 않아 이 사건 면책사유를 설명하지 않았을 뿐이라고 주장하나, 피보험자가 이 사건 보험계약 체결시 직무상 선박에 탑승한다는 사실을 고지하지 않았다는 이 사건 보험설계사의 주장은 아래와 같은 점에 비추어 믿기 어렵다.

① 2011.7.26. 이 사건 보험설계사가 피신청인의 청약시스템을 이용하여 설계한「청약서」에는 ‘(3급) 해양경찰관’이 전자적인 방법으로 기재되어 출력되어 있는 점, ②2011.7.28. 작성된「계약 전 알릴의무사항」에 계약자인 피보험자가 ‘해양공무원’이라고 직접 수기로 자필기재한 점, ③2011.8.16. 녹취된「완전판매모니터링」에서 피보험자가 ‘해양경찰 같은 직업, 불법어업 지도 단속하고 있습니다’라고 진술한 점, ④ 피보험자는 이 사건 보험설계사의 조카사위로, 실제 주거지가 전남 00임에도 피신청인 서초지점 소속인 이 사건 설계사를 통해 이 사건 보험계약을 체결한 것으로 인척관계로 인한 보험가입이라는 점 등을 종합해보면, 이 사건 보험계약 체결 당시 피보험자는 본인의 선박 탑승 사실에 대하여 고지하였고 이 사건 보험설계사는 이를 인지하고 이 사건 보험계약을 설계하여 청약하였다고 판단하는 것이 합리적이다.

살피건대 이 사건 면책사유는 이 사건 보험계약에 있어 보험자의 면책사유에 관한 것으로 중요한 사항에 해당되며, 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고를 보험사고에서 제외하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명이 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이라거나 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고는 볼 수 없어 보인다. 또한 피보험자가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 면책사유의 내용을 충분히 알고 있었다고 보기 어렵다. 반면 이 사건 보험설계사는 계약 체결 당시 피보험자의 선박 탑승 사실에 대해 인식하고 있었다고 보이므로 이 사건 면책사유는 설명의무의 대상에 해당될 뿐 아니라 그 설명의 필요성은 더욱 크다고 할 것이다. 한편 이 사건 보험설계사의 주장대로 피보험자가 직무상 선박 탑승을 고지하지 않았다 하더라도 이 사건 면책사유는 여전히 설명의무의 대상에 해당된다.

다. 이 사건 면책사유의 설명의무 이행 여부

이 사건 면책사유는 설명의무 대상에 해당되므로, 계약 체결 당시 설명의무가 이행되었어야 할 것이다. 그런데 아래와 같은 점에 비추어 이 사건 면책사유에 대한 설명은 이행되지 않았다고 보여 진다.

①2019.9.30. 작성된 「모집관련 질문답변서」, 2020.11.13. 작성된 「모집경위서」에서 이 사건 보험설계사는 이 사건 면책 사유에 대해 ‘해당사항 없음’으로 일관되게 답변하고 있고, 피신청인은 이러한 이 사건 보험설계사의 답변에 대해 피보험자가 직무상 선박에 탑승하는 사실을 고지하지 않아 이 사건 면책사유에 대한 설명은 따로 하지 않았다는 의미라고 의견제출 한 점, ②피보험자 사망 후 신청인과 이 사건 보험설계사와의 전화통화에서, 이 사건 보험설계사는 ‘보험금이 안 나가는 게 아니고, 직업 급수에 따라 지급된다’고 안내하는 내용이 녹취되어 있는 바, 이는 이 사건 보험설계사 스스로도 이 사건 면책사유에 대해 알고 있지 못하고 있는 것으로 보여지는 점, ③신청인 역시 2020.3.2. 작성한 「가입경위서」에서 ‘피보험자는 연간 160일 선박 탑승 업무이므로 면책 사실을 알았더라면 가입할 이유가 없음’이라고 답변하고 있는 점, ④ 이 사건 보험계약 청약 당시 작성된「계약 전 알릴 의무사항」에도 최근 1년 이내에 스쿠버다이빙 등 위험도가 높은 취미를 반복적으로만 하는지 여부만을 묻고 있을 뿐, 직무상 선박의 탑승 등과 관련하여서는 묻고 있지 않은 점, ⑤ 2011.7.26. 작성 및 발급된 「상품설명서 수령 및 교부확인서(회사용)」의 ‘주요 설명내용’에서도 ‘보험금 지급 관련 보장하지 않는 사항 등 지급 제한 조건에 관한 사항’이라고만 기재되어 있을 뿐 구체적인 면책사유는 명기되어 있지 않은 점, ⑥ 이 사건 약관 첫머리에 나오는 ‘가입자 유의사항’, 이 사건 약관의 ‘주요내용 요약서’에도 직무상 선박 탑승 관련 면책에 관한 내용은 포함되어 있지 않은 점등을 종합해보면, 이 사건 보험계약의 체결 당시 이 사건 면책사유에 대한 설명의무는 이행되지 않았다고 판단된다.

라. 소결

판단컨대 신청인의 주장대로 피신청인은 이 사건 면책약관이 설명의무의 대상에 해당됨에도 불구하고 계약 체결시 설명하지 않았다고 보여진다. 따라서 이 사건 면책약관은 이 사건 보험계약의 내용으로 편입되었다고 할 수 없고 피신청인은 이 사건 면책약관의 적용을 이유로 보험금 지급을 거절할 수는 없다.

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[고지의무위반과 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

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[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례