암중증질환면 부책 조사point
대법원 2011.4.14. 선고 2009다103349,103356 판결 【보험금】
[공2011상,903]
【판시사항】
[1] 상법 제651조에서 정한 고지의무의 대상이 되는 ‘중요한 사항'의 의미 및 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위한 요건
[2] 피보험자 갑이 을 보험회사와 보험계약을 체결하면서 갑상선 결절 등의 사실을 고지하지 않은 사안에서, 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 본 원심판단을 수긍한 사례
【판결요지】
[1] 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 ‘중요한 사항'이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 말한다. 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무가 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그러한 사항의 존재에 대하여 이를 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명되어야 한다. 여기서 ‘중대한 과실’이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다.
[2] 피보험자 갑이 을 보험회사와 보험계약을 체결하면서 갑상선 결절 등의 사실을 고지하지 않은 사안에서, 건강검진결과 통보 내용에 비추어 갑으로서는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어려운 점, 위 검진 이후 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없었으며 갑상선 결절과 관련된 추가적인 검사나 치료도 받지 않았던 점 등에 비추어, 피보험자 갑이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 본 원심판단을 수긍한 사례.
【참조조문】
[1] 상법 제651조 / [2] 상법 제651조
【참조판례】
[1] 대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결(공1997상, 507), 대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결(공2002상, 144)
【전 문】
【원고(반소피고), 상고인】 한화손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 김형태)
【피고(반소원고), 피상고인】 피고 (소송대리인 변호사 이기호)
【원심판결】 대전고법 2009. 11. 25. 선고 2009나4075, 4082 판결
【주 문】
상고를 기각한다. 상고비용은 원고(반소피고)가 부담한다.
【이 유】
상고이유를 본다.
보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 ‘중요한 사항'이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 말한다. 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위하여는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무가 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그러한 사항의 존재에 대하여 이를 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명되어야 한다 ( 대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 등 참조). 여기서 ‘중대한 과실’이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다( 대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 참조).
원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채택 증거를 종합하여 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)는 2005. 10. 21. 직장건강검진을 받으면서 갑상선 초음파검사를 실시한 결과 “우측 갑상선 결절(5㎜), 우측 갑상선 낭종(2~3㎜)”의 진단과 함께 “6개월 후 추적검사하라”는 의사의 소견을 받았으나, 2007. 12. 19. 직장건강검진을 받기까지 추적검사를 받지 않았으며, 그로 인한 정밀검사, 입원, 수술을 받지 아니한 사실, 피고는 2007. 1. 5. 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)와의 사이에 피고를 피보험자로 하는 이 사건 보험계약을 체결하면서, 위와 같이 갑상선 결절 등의 진단을 받은 사실을 원고에게 고지하지 아니한 사실, 갑상선 결절은 흔한 내분비질환의 하나로서 임상적으로 만져지는 결절 중 약 95% 정도는 건강에 문제없는 양성결절이며, 나머지 약 5% 정도는 조직검사결과 악성으로 판명되는 경우도 있는 사실 등을 인정한 다음, ① 위 건강검진결과 통보 내용에 비추어, 피고로서는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였을 것으로 보기 어려운 점, ② 피고는 위 직장건강검진 이후 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없었으며 갑상선 결절과 관련된 추가적인 검사나 치료도 받지 않았던 점 등의 사정에 비추어, 피고가 이 사건 보험계약 체결시 갑상선 결절 등의 사실을 고지하지 않은 것을 가리켜 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 판단하였다.
앞서 본 법리와 기록에 비추어, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있다.
원심판결에는 상고이유에서 주장하는 바와 같이 고지의무 위반에 있어서의 고의 또는 중과실에 대한 법리를 오해하는 등의 위법이 없다.
그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 양창수(재판장) 김지형(주심) 전수안 이상훈
대전고등법원 2009.11.25. 선고 2009나4075(본소),2009나4082(반소) 판결 【보험금】
[미간행]
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【전 문】
【원고(반소피고), 피항소인】 한화손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 김형태)
【피고(반소원고), 항소인】 피고 (소송대리인 변호사 이기호)
【변론종결】 2009. 10. 21.
【제1심판결】 대전지방법원 2009. 5. 22. 선고 2008가합5220(본소), 2009가합857(반소) 판결
【주 문】
1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 보험금 지급채무는 아래 나.항 기재 금원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 32,032,610원 및 이에 대하여 2008. 3. 20.부터 2009. 11. 25.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
다. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 모두 기각한다.
2. 소송총비용은 본소 및 반소를 합하여 그 중 9는 원고(반소피고)가, 나머지 1은 피고(반소원고)가 각 부담한다.
3. 제1의 나.항은 가집행할 수 있다.
【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지
가. 본소 : 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)에 대한 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 반소 : 원고는 피고에게 32,032,610원 및 이에 대하여 2008. 3. 20.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소하고, 원고의 본소청구를 기각하며, 반소청구취지 기재와 같은 판결을 구한다.
【이 유】
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
가. 피고는 2007. 1. 5. 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약의 약관 중 주요 내용은 아래와 같다.
(1) 보통약관(이하 ‘이 사건 보통약관’이라 한다)
제24조(계약 전 알릴 의무)
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제26조(알릴 의무 위반의 효과)
회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
① 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제24조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우는 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반 사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.
나. 피고는 2005. 10. 21. ○○○의원에서 직장건강검진을 받게 되었는데, 그 병원에서 실시한 갑상선 초음파검사 결과 우측 갑상선결절(5㎜) 및 우측 갑상선낭종(2-3㎜)의 진단과 6개월 후 추적검사하라는 의사의 소견을 받았으나, 그 이후 의사의 소견과 달리 1번도 추적검사를 받지 않았고, 그로 인한 입원, 수술, 정밀검사를 받은 사실이 없다.
다. 피고는 이 사건 보험계약을 체결하면서 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 제9항의 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라는 질문에 ‘아니요’라고 답하였다.
라. 피고는 2007. 12. 19. 위 ○○○의원에서 다시 직장건강검진을 받게 되었는데, 그 병원에서 실시한 갑상선 초음파검사 결과 우결절(6㎜), 낭종(3㎜, 5㎜), 좌결절(3.3㎜)의 진단과 악성여부 판별을 위해 미세침흡인 생검검사가 필요하니 내원하라는 의사의 소견을 받았다. 그 후 원고는 2008. 2. 15. 위 ○○○의원에서 미세침검사 등의 정밀검사를 받고, 2008. 3. 6. 갑상선암 의증으로 충남대학교 병원에 입원한 후 2008. 3. 6. ‘갑상선 우엽절제술’을 시행받고 2008. 3. 11.까지 6일간 위 병원에서 입원치료를 받았으며, 2008. 3. 12. 충남대학교 병원으로부터 ‘갑상선암’이라는 확정 진단(이하 ‘이 사건 갑상선암 진단’이라 한다)을 받았다.
마. 피고는 2008. 3. 17. 원고에게 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급청구를 하였으나, 원고는 손해사정 결과 피고가 이 사건 보험계약 체결시 보험가입 전 기왕병력에 대한 계약 전 알릴 의무를 위반하였다는 이유로, 피고에게 이 사건 보험계약을 해지한다는 내용의 통지를 하였다.
바. 피고는 2008. 4. 10. 손해사정인으로부터 고지의무를 위반하였다는 설명을 들은 후, 피고가 이 사건 보험계약 체결 전 갑상선결절 진단을 받은 사실을 원고에게 알리지 않았고, 이 사건 갑상선암 진단에 기한 보험금 청구 사건에 관하여 원고에게 책임 없음을 인정하며, 원고가 앞으로의 갑상선암에 대하여도 담보하지 않음에 동의하고, 향후 이 건과 관련하여 어떠한 추가적인 보험금 청구나 민·형사상 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약한다는 내용의 면책 및 부담보 동의서(이하 ‘이 사건 면책 및 부담보 동의서’라 한다)를 작성하여 원고에게 교부하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6, 7호증, 을 제8호증의 1 내지 3, 을 제9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고의 주장
(1) 피고가 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 제9항의 질문에 대하여 사실과 다르게 답하였고, 갑상선결절의 진단을 받은 사실은 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항임에도 불구하고, 피고가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 원고에게 위와 같이 중요한 사항을 고지하지 않았음을 이유로 피고에게 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사를 통지하였으므로 이 사건 보험계약으로 인한 보험금 지급의 채무를 부담하지 아니한다.
(2) 설령 이 사건 보험계약이 해지되지 않았다고 하더라도 피고는 2008. 4. 10. 이 사건 면책 및 부담보 동의서를 작성하여 원고에게 교부하였으므로 원고는 피고에 대하여 이 사건 보험계약에 기인한 보험금 지급의무가 없다.
(3) 따라서 본소로서 그 보험금지급채무의 부존재확인을 구한다.
나. 피고의 주장
(1) 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 제9항의 질문에 대하여 거짓으로 답한 사실이 없으며, 갑상선결절의 진단을 받은 사실은 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항이 아니고, 설령 위 사실이 중요한 사항에 해당한다고 하더라도 위 사실을 알리지 않은 데에 피고의 고의 또는 중과실이 없어 피고는 고지의무를 위반하지 않았으므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급하여야 한다.
(2) 또한 이 사건 면책 및 부담보 동의서는 피고가 고지의무를 위반하였다는 손해사정인의 설명만을 듣고 착오에 빠진 상태에서 이를 작성한 것이므로, 위 면책 및 부담보 동의에 대하여는 착오를 이유로 이를 취소한다.
(3) 따라서 반소로서 그 보험금의 지급을 구한다.
3. 보험금 지급의무의 존부
가. 이 사건 보험계약해지의 적법여부
(1) 먼저, 피고가 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 청약서의 질문사항 9번 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’라는 답변을 한 것이 이 사건 보통약관 제24조를 위반한 것인지에 관하여 살펴본다.
피고는 2005. 10. 21. 직장건강검진 결과 갑상선결절 진단을 받은 사실은 있으나, 이후 정기적으로 실시되는 직장건강검진을 받은 사실만 있을 뿐, 위 갑상선결절 진단의 결과로 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받거나 치료 또는 투약을 받은 적이 없는 사실은 앞서 인정한 바와 같으므로, 피고가 청약서의 질문사항 제9항의 질문에 대하여 사실과 다르게 답하였다는 원고의 위 주장은 이유 없다.
(2) (가) 한편, 상법 제651조는 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있고(앞서 본 바와 같이 이 사건 보험약관 제24조, 제26조에도 위 상법 제651조와 같은 내용이 규정되어 있다), 이 때 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하던가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수 밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 한다( 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조).
(나) 살피건대, 갑 제7호증의 1 내지 3, 갑 제8호증, 을 제10호증의 1 내지 3의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하면, 갑상선 결절은 흔한 내분비질환의 하나로서 임상적으로 만져지는 결절 중 약 95% 정도는 건강에 문제없는 양성결절이나 약 5% 정도는 조직검사결과 악성으로 판명되는 경우도 있고, 한편, 피고의 갑상선 결절도 최종적으로 갑상선 암으로 진단되었음은 위에서 인정한 바와 같으므로, 원고가 피고에게 직장건강검진 결과 갑상선결절 등의 진단과 6개월 후 추적검사하라는 의사의 소견을 받았던 사실을 알았더라면 이 사건 보험계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것으로 보이고, 따라서 갑상선 결절 등의 사실은 이 사건 보험계약의 체결에 있어 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다고 봄이 상당하다.
(다) 나아가 피고가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반하였는지에 관하여 살피건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고가 2005. 10. 21. 실시한 직장건강검진 결과 통보받은 건강검진결과에는 갑상선결절 및 낭종, 6개월 후 추적검사를 받으라는 문구가 명시되어 있었을 뿐이어서 피고가 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였을 것이라고 보기 어렵다는 점, ② 피고는 2005. 10. 21. 직장건강검진 이후 2007. 12. 19. 다시 직장건강검진을 받기까지 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없어서 재검사를 받지 않았고, 갑상선결절과 관련된 추가적인 검사나 치료를 받지 않았던 점, ③ 피고가 위 건강검진결과를 통보받고 1년 이상 지난 2007. 1. 5. 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 제시된 청약서의 질문사항에도 의사로부터 추적검사를 받으라는 내용의 진단결과가 있었는지를 묻는 질문이 없고, 의학전문가가 아닌 피고에게 그와 같이 질문사항에도 기재되지 아니한 사항까지 고지하여야 한다고 인식하거나 인식할 수 있었을 것으로 기대하기는 어려운 점 등을 종합하면, 피고가 이 사건 보험계약 체결시 갑상선 결절 등의 사실을 고지하지 않은 것을 가리켜 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이라고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(다) 따라서 피고가 고지의무가 있는 중요사항에 대하여 이를 알고도 고의 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니하였음을 이유로 이 사건 보험계약이 적법하게 해지되었다는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
나. 이 사건 면책 및 부담보 동의의 효력 여부
(1) 피고가 2008. 4. 10. ‘피고가 이 사건 보험계약 체결 전 갑상선결절 진단을 받은 사실을 원고에게 알리지 않았고, 이 사건 갑상선암 진단에 기한 보험금 청구 사건에 관하여 원고에게 책임 없음을 인정하며, 원고가 앞으로의 갑상선암에 대하여도 담보하지 않음에 동의하고, 향후 이 건과 관련하여 어떠한 추가적인 보험금 청구나 민·형사상 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약한다’는 내용으로 이 사건 면책 및 부담보 동의서를 작성한 사실은 앞서 인정한 바와 같다.
(2) 그런데 피고가 원고에게 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급청구를 하자, 원고로부터 손해사정 결과 피고가 이 사건 보험계약 체결시 보험가입 전 기왕병력에 대한 계약 전 알릴 의무를 위반하였다는 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 내용의 통지를 받게 된 사실, 그와 같은 상태에서 피고는 손해사정인으로부터 다시 위와 같은 내용의 고지의무를 위반하였다는 설명만을 듣고 이 사건 면책 및 부담보동의서를 작성한 사실 또한 앞서 인정한 바와 같은바, 위 인정사실에 변론 전체의 취지(피고가 보험에 관한 전문적인 지식을 갖지 못한 일반인으로서 이 사건 면책 및 부담보동의서를 작성할 당시 전문가의 도움을 받지 못했던 것으로 보이는 점 등)를 종합하면 피고는 이 사건 보험계약에 있어 고지의무위반을 하였는지 여부(고의 또는 중과실이 있는지 여부 포함)라는 중요부분에 관하여 착오에 빠진 상태에서 위와 같은 의사표시를 하였다 할 것이고 피고 대리인은 2008. 9. 22.자 준비서면에서 위 동의에 관한 의사표시를 취소하였으므로 위 동의는 적법하게 취소되어 효력을 상실하였다.
(3) 따라서 피고의 위 항변은 이유 있고, 결국 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
다. 소결
그렇다면 보험자인 원고는 보험계약자이면서 피보험자인 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
4. 보험금 지급의무의 범위
가. 인정사실
(1) 피고는 이 사건 보험계약을 체결하면서 ① “기타 피부암 이외의 암, 기타 피부암, 상피내암 또는 경계성종양”으로 진단될 경우에는 1회에 한하여 2천만 원을 지급받기로 하는 암진단비담보 특약을, ② 위 질병으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 입원하였을 경우(120일 한도)에는 1일 20만 원을 지급받기로 하는 암입원비담보 특약을, ③ 위 질병으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 1천만 원을 지급받기로 하는 암수술담보 특약을, ④ 질병으로 인하여 병원 등에 입원을 하여 치료를 받은 때에는 최초 입원일로부터 최고 180일을 한도로 하여 입원 1일당 3만 원을 지급받기로 하는 질병입원 특약을, ⑤ 질병으로 인하여 병원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 입원실료, 입원제비용, 수술비, 병실료차액 등을 3천만 원 한도에서 보상받기로 하는 질병입원의료비 특약을, ⑥ 질병으로 인하여 병원 등에 통원하여 치료를 받은 경우 30일 한도로 1일당 5천 원을 공제하고 1일 최고 10만 원을 한도로 하여 통원제비용과 통원수술비를 보상받기로 하는 질병통원의료비담보 특약을 하였다.
(2) 이 사건 보통약관 제33조 제1항에 의하면 피고는 보험금 등 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일 이내에 지급하도록 규정하고 있다.
(3) 한편, 피고는 이 사건 갑상선암 진단과 관련하여 2008. 3. 6.부터 2008. 3. 11.까지 6일간 충남대학교병원에서 입원치료를 받으면서 그 입원 및 수술료로서 1,052,910원을 지출하였고, 그 외에도 통원치료를 하면서 2008. 2. 16. ○○○의원에서 진료비로 119,000원을, 2008. 2. 20. 충남대학교병원에서 진료비로 104,700원을, 2008. 3. 17. 충남대학교병원에서 진료비로 4,580원을 각 지출하였다.
[인정근거] 다툼없는 사실
나. 판단
위 인정사실에 의하면 이 사건 보험계약에 따라 피고가 원고에게 지급하여야 할 보험금은 ① 암진단비 2,000만 원, ② 암입원비 60만원(= 1일 20만원× 입원기간 6일 중 3일을 초과한 3일분), ③ 암수술비 1,000만 원, ④ 질병입원비 18만 원(= 1일 3만원 × 6일), ⑤ 질병입원의료비 1,052,910원, ⑥질병통원의료비 199,700원(= 2008. 2. 16.자 진료비 119,000원 중 5,000원을 공제한 금원 중 1일 최고한도인 10만 원 + 2008. 2. 20자 진료비 104,700원 중 5,000원을 공제한 99,700원, 2008. 3. 17.자 진료비는 4,580원에 불과하여 5,000원을 공제하면 잔액이 없음) 합계 32,032,610원이다.
5. 결론
그렇다면 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 아래에서 인정한 부분을 초과하여서는 존재하지 아니하고, 피고는 원고에게 32,032,610원 및 이에 대하여 피고가 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금청구서를 접수한 날로부터 3영업일의 익일인 2008. 3. 20.부터 원고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 다툼이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2009. 11. 25.까지는 상법 소정의 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 소정의 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 이 사건 본소청구 및 피고의 이 사건 반소청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 받아들이고, 원고의 나머지 본소청구와 피고의 나머지 반소청구는 이유 없어 이를 각 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]
판사 정종관(재판장) 이태영 오영표
금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서(안)
결정일자 : 2012. 2. 28.
조정번호 : 제2012-13호
1. 안 건 명 : 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XXX화재해상보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 이 건 보험계약에 대하여 계약전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지처리를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분
계약일자
계약자
피보험자
보장내용
무배당)알파Plus
보장보험1001
2010. 2.18.
OOO
OOO
-질병사망(3천만원)
-암진단비(3천만원)
-암입원일당(5만원)
-질병입원일당(3만원)
□ 그간의 과정
◦ 2009. 8.10 : 신청인, 건강진단평가 자궁경부 세포진검사 결과 ‘고등급 편평상피내 병변’소견(▣▣병원)
* 여성암검사(Cancer Screening)상 “HSIL consistent with in situ squamous cell carcinoma, with features suspicious for invasion”,
최종판정결과 “자궁경부암 세포검사 결과에 대하여 빠른 시일내에 방문하셔서 부인과 상담을 받으시기 바랍니다”라고 각각 기재되어 있음
◦ 2010. 1.20 : 무배당 알파Plus보장보험 가입
◦ 2010. 5.25 : 신청인, 건강검진 자궁경부세포검사(Pap Smear)상 ‘정상세포(Negative for malignancy)’소견(♤♤병원)
◦ 2011. 2.22 : 신청인, ‘고등급 편평상피내 병변’소견(♡♡♡산부인과)
◦ 2011. 3. 5 : 신청인, ‘자궁경부의 침윤성 악성신생물’소견(♡♡♡산부인과)
◦ 2011. 3.23~3.29 : 신청인, 자궁경부 악성신생물(C53.9)진단으로 수술(자궁절제술 및 림프절제술) 및 입원치료(***센터)
◦ 2011. 4. 5 : 신청인, 보험금 청구
◦ 2011. 5.16 : 피신청인, 고지의무 위반에 따른 계약해지 통보
◦ 2011. 9. 5 : 신청인, 금융분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 30,560,000 (암진단비 및 암·질병입원비)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 보험가입전에 실시한 건강검진 결과 자궁내 이상 소견 통보를 받기는 하였으나 이에 대한 심각성을 제대로 인지하지 못하여 추가적인 검진 등을 받지 아니한 것인데도 이러한 사실을 알리지 아니하였다는 이유로 보험계약을 해지하고 관련보험금을 지급하지 아니함은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 보험가입전 이미 ‘고등급 편평상피내 병변’소견을 받은 사실을 보험계약 체결시 알리지 아니하였으며, 자체 의료자문 결과 동 병변은 보험금 청구사유인 자궁경부암과 인과관계가 있는 것으로 확인되는 바, 이는 약관상 계약전 알릴 의무 위반 및 보험금 지급 거절사유에 해당함
다. 위원회 판단
◆ 이 건의 쟁점은 신청인이 받은 보험가입전 ‘고등급 편평상피내 병변’소견이 약관상 계약전 알릴 ‘중요한 사항’에 해당하는지 여부와 신청인의 고의 또는 중과실 유무 여부 등이라 할 것임
(1) 관련법규
[상법규정]
□ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 “보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니“하며,
◦ 동 법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 의하면 “보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정하고, 동 법 제655조 (계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조와 제653조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다”라고 각각 규정하고 있음
[약관규정]
□ 무배당 알파Plus보장보험 1001 보통약관 제27조(계약전 알릴의무)에 의하면 “계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단서 포함) 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 「계약전 알릴의무」라 하며 상법상 「고지의무」와 같습니다)”한다고 규정하면서, 「계약전 알릴 의무」를 “상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다”라고 정의하고 있으며,
◦ 동 약관 제29조(알릴 의무 위반의 효과)
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