1998년7월1일 보험감독원 인가 「상해보험 후유장해 산정기준」 대한손해보험협회

1998년7월1일 보험감독원 인가 「상해보험 후유장해 산정기준」

- 대한손해보험협회 -

1. 목적

본 상해보험 후유장해 산정기준은 '후유장해지급율표'에서 정한 후유장해의 종류 및 지급율에 관한 세부적인 사항을 규정함을 목적으로 한다.

2. 용어의 정의

가. '후유장해'라 함은 상해가 치유된 후 신체의 일부를 잃었거나 신체에 잔존하는 영구적인 정신 또는 육체적 기능상실 상태를 말하며, '영구적'이란 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로써 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

나. '치유된 후'라 함은 상해에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

다. 치료를 종결하는 때와 증상이 고정되는 시점이 일치하지 아니한 경우에는 다음과 같이 인정한다.

1) 상해사고 발생 후 180일 이내에 증상이 고정될 가망이 있다고 판단될 때에는 의학상 타당하다고 인정되는 기간의 경과를 기다린 후 치유된 것으로 한다.

2) 180일이 지나도록 계속 치료하여야 할 상태에 있을 때에는 이 기간이 끝나는 전일에 있어서의 의사의 진단에 따라 후유장해 판정시기를 결정하며 그에 따라 후유장해를 결정한다.

3. 후유장해 지급율 결정의 기본원칙

가. 후유장해 지급율표의 구성

1) 장해부위의 구분

① 눈은 안구와 눈꺼플

② 귀는 내이(內耳) 등과 귓바퀴

③ 코

④ 입

⑤ 신경계통의 기능 또는 정신

⑥ 머리, 얼굴, 목

⑦ 흉. 복부장기 (외부 생식기 포함)

⑧ 척추, 추간반 및 기타 체간골

⑨ 팔은 팔의 좌 또는 우, 손가락의 좌 또는 우

⑩ 다리는 다리의 좌 또는 우, 손가락의 좌 또는 우

2) 후유장해 계열은 부위별로 구분된 장해를 별표와 같이 15종의 계열로 세분화 한다.

나. 장해지급율의 결정

1) 장해지급율은 "상해보험 후유장해 산정기준"에 따라 결정함을 원칙으로 한다.

2) 서로 다른 계열에 속하는 2가지 이상의 후유장해가 있을 경우 각각 지급율을 합산하여 지급하며, 하나의 계열에 속하는 2가지 이상의 장해가 발생한 때에는 그 중 가장 높은 지급율을 적용한다.

3) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서는 후유장해 지급율표상 2가지 이상의 장해에 해당하는 경우가 있으나, 이는 하나의 장해를 복수의 관점에서 평가하는데 지나지 아니하므로 이러한 경우는 높은 지급율을 적용한다.

4) 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 지급율을 적용한다.

다. 준용

후유장해 지급율표에 기재된 것 이외의 장해가 있는 경우에는 다음과 같이 결정한다.

1) 후유장해 지급율표에 의한 장해는 전형적인 장해만을 기재한 것이므로 그 이외의 어떤 장해가 후유장해 지급율표상의 어떤 후유장해 계열에도 속하지 않거나 또는 그에 속하는 장해의 계열은 있으나 해당 장해가 없는 것에 대하여는 장해 정도에 따라 후유장해 지급율표에 기재되어 있는 장해에 준하여 지급율을 결정할 수 밖에 없으므로 이를 장해지급율의 준용이라 한다.

2) 장해가 어떤 후유장해 계열에도 속하지 아니한 경우, 그 기능상실 정도를 의학적 검사결과에 따라 판단하여 그 장해에 가장 근사한 계열의 장해에 대한 지급율을 준용한다.

3) 장해의 계열은 존재하나 해당되는 장해가 기재되어 있지 아니할 경우에는 동일계열에 속하는 장해 중 그 기능상실 정도에 가장 근사한 장해의 지급율을 적용한다.

4. 장해각도 측정 원칙

1) 각 관절의 정상각도 및 측정방법은 미국의학협회(A.M.A)의 영구적 신체장해 평가지침에 따른다.

2) 팔, 다리 등의 관절기능의 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

3) 기능(운동)장해의 원인이 명확한 경우에는 자동운동에 의한 운동가능역역을 채용하지만, 심인성에 의한 의심이 있거나 또는 기능장해의 원인이 명확하지 아니할 때에는 타동운동에 의한 운동가능역역을 참고로 하여 판정한다.

4) 관절은 운동기능 외에 지지력도 중요한 기능이므로 지지력의 감소가 고도인 경우에는 이를 충분히 고려한다.