[2024년 실손보험 유의사항]주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항, 2024.01.05. 금융감독원 /질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 /안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용/예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등

[2024년 실손보험 유의사항]주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항, 2024.01.05. 금융감독원

실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입(’22년말 가입자 : 3,997만명)한 보험이나,

◦여전히 많은 가입자가 “실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다”라고 알고 있어, 실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 됨

☞주요 민원사례를 통해 ‘실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목’을 안내하고자 함

[소비자 유의사항 주요내용]

❶질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등*은 보장 대상에 해당하지 않습니다.

* (예시) 코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 비밸브 재건술,

혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술

❷질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.

❸예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.

❹ 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있습니다.

http://www.insclaim.co.kr/41/10633256

자살보험금, 자살도 재해사망보험금 지급될 수 있습니다.

http://www.insclaim.co.kr/21/9112638

[심신상실 상해사망보험금 보상사례]피보험자가 혼합형우울장애 기분장애 정신병적증상을 동반한 중증우울증 등으로 치료중 자택에서 문틀에 넥테이로 목을 매어 사망한 사고로서 가족에게 남기는 유서로 보이는 메모지가 발견되었으나 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실이 입증되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례