‘24년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 쟁판단기준 공개, 제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 판단기준, 항암치료비 의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 판단기준, 위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외, 금융감독원 보도자료

‘24년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 쟁판단기준 공개, 제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 판단기준, 항암치료비 의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 판단기준, 위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외, 금융감독원 보도자료

http://www.insclaim.co.kr/41/10633256

자살보험금, 자살도 재해사망보험금 지급될 수 있습니다.

위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외됩니다

□(분쟁내용)민원인은 위험분담제* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구하였는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장

* 신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서, 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 ‘14.1월부터 시행

□(처리결과)최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님*을 판시(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)

* 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있음

◦위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움

제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 판단기준

□(분쟁내용)민원인은 제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받고 ‘특정질병 수술보험금’을 청구

◦특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부

□(판단기준)보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정(‘18.11월 보건복지부 고시 2018-281호)

◦민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전

◦ 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당

의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 판단기준

□(분쟁내용)민원인은 표적항암치료비를 보장*하는 보험계약 체결후 난소암 진단 및 표적항암제 처방‧치료를 받고 보험금 청구

* 계약일 이후 치료시점에 따라 보험금 차등지급 ①1년 이전 : 25%~50%, ③ 1년 이후 : 100%

◦계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재되었는데 이를 ’처방‘으로 간주할 수 있는지 여부*

* 실제 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 실행

□(판단기준)의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 의견 제시

◦실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방시점으로 판단하는 것이 타당

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)