보험회사 자문의분쟁, 보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행개선, 금융감독원

보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선/ 금융감독원

□ 장해진단 등 의료사건과 관련하여 보험회사는 자문의(諮問醫)* 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정하고 보험계약자와 이견 존재시 제3의료기관 자문 실시

* 보험회사가 의료심의, 장해평가 등을 위해 자문을 의뢰하는 의료기관의 전문의

◦ 그러나, 보험회사 자문의 또는 제3의료기관에 대한 상호신뢰 부족 등으로 의료감정 분쟁이 증가하는 추세

□ 또한, 장해판정기준이 의료현실을 반영하지 못하거나 소비자가 이해하기 어려워 분쟁이 다수 발생

□ (현행 의료사건 관련 보험금 청구 및 심사 프로세스)

① 보험계약자(수익자)는 피보험자의 사망·장해 등으로 인한 보험사고시 의료법에서 정한 병원 등에서 발급하는 진단서를 첨부하여 보험금 청구

② 보험회사는 보험금 청구건이 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의(諮問醫)를 통해 의료자문 실시*

* ‘16년의 경우 생보사 29,176회, 손보사 36,049회의 의료자문 실시

③ 최종적으로 보험회사 의견과 보험계약자 의견이 상이할 경우 보험계약자는 분쟁을 제기*하거나, 제3의료기관 자문**및 소송 등을 통해 문제 해결

* 금융감독원 등에 분쟁조정 신청

** 약관에서 보험계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있도록 명시

※ 금융감독원은 분쟁조정 신청사건에 대해 피보험자가 제시한 진단서에 특별한 문제가 없는 한 이를 우선하여 조정하고 있으며 제3의료기관 안내는 제한적으로 운용 중

□ (현행) 의료관련 정보가 부족한 보험계약자의 경우 제3의료기관 선정에 애로가 있으며 자문결과에 대한 신뢰도도 낮은 실정

□ (개선) 제3의료기관 선정시 합의가 안되거나, 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차* 추진

* 세부 협의절차 등과 관련하여 금감원이 전문의학회 등과 MOU 체결 추진

□ (현행) 의료감정 등과 관련된 분쟁이 더욱 전문화·복잡화됨에 따라 분쟁조정위원회* 전체 회의에서 충분한 심의가 이루어지지 못할 우려

* 금감원 수석부원장(위원장) 및 법률가, 의료인 등 각계 전문가로 구성(7∼11인)

□ (개선) ｢의료분쟁전문소위원회｣*를 신설하고 새로운 의학적 분쟁건 등에 대해서는 동 소위원회를 통해 심층 검토 후 분쟁조정위원회 상정

* 전문의학회 등에서 추천받은 의사를 위원 Pool로 구성하여 운영