[간세포암수술비용 건강보험적용여부]다412가 체부 정위적 방사선수술(SBRT), 다414 세기변조방사선치료(IMRT) 요양급여 인정여부 및 수가산정방법

[간세포암수술비용 건강보험적용여부]다412가 체부 정위적 방사선수술(SBRT), 다414 세기변조방사선치료(IMRT) 요양급여 인정여부 및 수가산정방법

■ 청구내역
○ A사례(남/50세)
- 청구 상병명: 간세포암종의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다412가 체부정위적방사선수술[1회당]-선형가속기이용 (HD111) 1*1*1
다414 세기변조방사선치료[1회당] (HZ271) 1*1*1

○ B사례(남/72세)
- 청구 상병명: 간세포암종의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다412가 체부정위적방사선수술[1회당]-선형가속기이용 (HD111) 1*1*1
다414 세기변조방사선치료[1회당] (HZ271) 1*1*1

○ C사례(남/65세)
- 청구 상병명: 간세포암종의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다412가 체부정위적방사선수술[1회당]-선형가속기이용 (HD111) 1*1*1

○ D사례(여/72세)
- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 간세포암종의 악성 신생물, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
- 주요 청구내역
다412가 체부정위적방사선수술[1회당]-선형가속기이용 (HD111) 1*1*1

○ E사례(남/61세)
- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 간세포암종의 악성 신생물, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
- 주요 청구내역
다412가 체부정위적방사선수술[1회당]-선형가속기이용 (HD111) 1*1*1

■ 심의결과
○ 관련 급여기준, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.

■ 심의내용
○ 다414 세기변조방사선치료 및 다412가 체부 정위적 방사선수술은 기존 방사선치료(2차원 또는 3차원 방사선치료)에 비해 고가의 방사선치료로 현행 수가체계 상 ‘1회당’ 산정하며, 다412가 체부 정위적 방사선수술은 「건강보험 요양급여비용 제1편 제2부 제3장 제4절 방사선치료」의 ‘주’ 사항에 의하면 치료기간 중 4회 이내 산정함.

○ 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2014-240호, ’15.1.1.시행)에 의하면, 다412가 체부 정위적 방사선수술 시 척추부위는 경추?흉추?요추?천추의 4부위로 구분하고, 임파절부위는 흉부?복부?골반의 3부위로 구분하여 산정함.
○ 따라서 이 외에는 다412가 체부 정위적 방사선수술 또는 다414 세기변조방사선치료 시 동일 장기 내 다발성 병변에 조사부위를 달리하여 치료하더라도 1회의 수가를 산정하나, 대칭기관(폐, 신장 등)의 경우는 각각의 수가를 산정하고, 동일 장기를 재치료하는 경우에는 1차 치료 후 3개월 이상의 경과관찰 후 시행해야 한다는 것이 다수 전문가의 의견임.

○ 아울러 다412가 체부 정위적 방사선수술 또는 다414 세기변조방사선치료로 boost 치료를 시행하는 경우에는 비용 효과성을 고려하여 2차원 또는 3차원 방사선치료 후 시행 시 인정가능하다는 의견임.

○ 이에, 이 건(A-E사레)은 관련 급여기준, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/50세)
- 간세포암종 환자로 간 S6에 다412가 체부 정위적 방사선수술 3회(45Gy)를 시행하고(’17.4.10.~’17.4.14.), 좌엽(left lobe)에 다414 세기변조방사선치료 10회(50Gy)를 시행함(’17.4.10.~’17.4.26.).
- 동일 장기(간) 내 다발성 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술과 다414 세기변조방사선치료를 병행한 사례로, 주된 수가인 다414 세기변조방사선치료를 요양급여로 인정하고 다412가 체부 정위적 방사선수술은 요양급여로 인정하지 아니함.
▶ B사례(남/72세)
- 간세포암종 환자로 간 S1에 다412가 체부 정위적 방사선수술 3회(45Gy)를 시행하고(’17.4.3.~’17.4.7.), S5에 다414 세기변조방사선치료 10회(50Gy)를 시행함(’17.4.3.~’17.4.14.).
- 동일 장기(간) 내 다발성 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술과 다414 세기변조방사선치료를 병행한 사례로, 주된 수가인 다414 세기변조방사선치료를 요양급여로 인정하고 다412가 체부 정위적 방사선수술은 요양급여로 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/65세)
- 폐전이를 동반한 간세포암종 환자로 폐 우하엽(right lower lobe)의 superior segment 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술 4회(60Gy)를 시행하고(’17.4.11.~’17.4.14.), basal segment 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술 4회(60Gy)를 추가 시행함(’17.4.17.~’17.4.20.).
- 대칭 기관(폐)의 동측 다발성 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술을 치료기간 중 8회 시행한 사례로, 다412가 체부 정위적 방사선수술을 4회만 요양급여로 인정함.

▶ D사례(여/72세)
- 간세포암종 환자로 간 S6에 다412가 체부 정위적 방사선수술 4회(52Gy)를 시행하고(’17.5.30.~’17.6.2.), S7/8에 다412가 체부 정위적 방사선수술 4회(56Gy)를 추가 시행함(’17.6.7.~’17.6.10.).
- 동일 장기(간) 내 다발성 병변에 다412가 체부 정위적 방사선수술을 치료기간 중 8회 시행한 사례로, 다412가 체부 정위적 방사선수술을 4회만 요양급여로 인정함.

▶ E사례(남/61세)
- 간세포암종 환자로 간 S8, S6, S3에 다412가 체부 정위적 방사선수술을 시행(’17.1.3.~’17.1.18.) 후 S6, S7에 다412가 체부 정위적 방사선 수술 4회(60Gy)를 재시행하였음(’17.6.20.~’17.6.23.).
- 동일 장기(간)에 1차 치료 5개월 후 다412가 체부 정위적 방사선수술을 재시행한 사례로, 다412가 체부 정위적 방사선수술 4회를 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제3장 제4절 방사선치료
○ 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위(보건복지부 고시 제2015-110호, ’15.7.1. 시행)
○ 체부 정위적 방사선수술(선형가속기, 사이버나이프 이용)의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-240호, ’15.1.1. 시행)
○ 방사선과학연구회. 방사선과학개론. 제3판. 청구문화사. 2016.
○ 김정룡 외. 김정룡 소화기계 질환. 제4판. 일조각. 2016.
○ Gunderson, et al. Clinical Radiation Oncology. fourth edition. Elsevier. 2016.
○ 강세식 외. 방사선치료학. 제3판. 청구문화사. 2014.
○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3. 2017.
○ 간세포암종 진료 가이드라인. 대한간암학회?국립암센터. 2014.

[2017.9.14. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]유방암으로 치료중 수술후유증으로 극심한 통증 스트레스 및 우울증으로 목맴 자살한 사건에서 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 유방암으로 전절제술후 척추 전이되어 항암치료 및 마약성 진통제로 치료중 주요우울장애(중등도 우울증에피소드) 발병하여 치료중 자택에서 목멤 자살하여 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 거절한 사안에서 본 손해사정사 위임받아 재청구하여 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.