개호상태 및 일상생활장해상태의 개호보험금/개호연금/간병비 등 약관의 해석문제

  보험상품중에 개호가 필요한 상태의 피보험자에게 지급되는 보험금 관련하여 명칭여하를 가리지않고 개호연금이나 개호진단금을 지급되기 위한 개호상태는 약관에 아래와 같이 변화된 것을 알 수 있습니다. 피보험자의 개호상태는 일상생활을 영위하는데 있어 자력으로 할수 없어 타인의 조력이 필요한 상태라고 할수 있는데, 피보험자가 개호가 필요한 정도에 따라서 상응하는 타인의 조력 정도가 결정됩니다. 그러한 이유 때문에 약관상 개호보험금에 대하여 보험금을 지급하게되는 개호에 대한 타당한 기준이 명확하게 규정되어야 하며, 명확하게 규정되어 있지 아니한 경우에는 항상 보험금 청구권자와 보험회사와 분쟁이 발생하게 됩니다. 약관상의 규정이 명확하지 않은 경우에는 피보험자측에 유리하게 약관을 해석해야 됩니다. 즉 개호에 대한 약관규정이 모호하여 여러 가지 해석을 할수 있을 경우 예컨대 보험회사가 약관상 개호규정을 자기측에 유리하게 해석하여 개호보험금을 감액하거나 면책하는 경우에는 피보험자는 정당하게 권리를 주장하여 개호(간병)보험금을 받을수 있습니다..

개호상태의 의미 및 범위

"개호상태"라 함은 질병이나 신체적 부상·쇠진 (衰盡)등으로 인하여 일상생활을 스스로 할 수 없는 상태로서 다음중 한가지의 경우에 해당되는 상태를 말합니다.

1. 질병이나 신체적 부상 등으로 상시(常時) 누워있는 상태로 아래항목 중에서 (가)를 포함하고, (나)내지 (마)항목중에서 2개항목 이상에 해당되어 타인의 간호가 필요한 상태

2. 기질성(器質性)치매로 진단확정되고, 의식장해(意識障害)가 없는 상태에서 판단장해 (判斷障害)가 있고, 또한 아래항목의 (나)내지 (마)항목중에서 2개항목 이상에 해당되어 타인의 간호가 필요한 상태

(가) 침상주변의 보행을 혼자할 수 없음

(나) 의복을 입고 벗는 일을 혼자할 수 없음

(다) 목욕을 혼자할 수 없음

(라) 음식물의 섭취를 혼자할 수 없음

(마) 용변을 혼자볼 수 없음

일상생활장해상태

“일상생활장해상태”라 함은 피보험자가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 질병으로 제31조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제5항에서 정한「일상생활장해 보장 개시일」(이하 「일상생활장해 보장개시일」이라합니다) 이후에 특별한 보조기구(휠체어, 목발, 의수, 의족 등)를 사용하여도 생명유지에 필요한 일상생활 기본동작들을 스스로 할 수 없는 상태로서, 다음 중 제1호 및 제2호에 동시에 해당되며 그 상태가 「일상생활장해보장개시일 」이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.

1. “이동하기”를 스스로 할 수 없는 상태

2. 다음 (가)~(라) 항목 중 한 가지 항목이라도 스스로 할 수 없는 상태

(가) 식사하기

(나) 화장실 사용하기

(다) 목욕하기

(라) 옷입기

② 제1항에서 “스스로 할 수 없는 상태”라 함은 “「일상생활기본동작 」유형 및 「타인의 완전한 도움 」판단기준표”(별표7 참조)에서 정한 “항상 타인의 완전한 도움”이 반드시 필요한 경우를 말합니다.

③ “일상생활장해상태”가 발생한 경우의 진단은 피보험자를 진료하고 있는 병원의 해당분야 전문의 자격증을 가진자(한의사, 치과의사 제외)에 의해 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며, 그 진단일부터 90일이 지난 이후에 회사가 피보험자의 “일상생활장해상태”가 계속 지속되었음을 확인함으로써 제1항에서 정한 “일상생활장해상태”로 최종 진단확정 됩니다.

별표7「일상생활 기본동작」유형 및「타인의 완전한 도움」판단기준표

※ “항상 타인의 완전한 도움”이 반드시 필요한 경우

※ “항상 타인의 완전한 도움”이 반드시 필요한 경우라 함은 다음 각 유형의 판단기준에 해당되는 상태를 말합니다.

유형 판단기준

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특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계

속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없다. (예를 들면,

보조기구를 사용하여도 방 밖으로 나올 수 없어 들것에

실리거나 업혀야만 방 밖으로 나올 수 있다.)

식사하기

다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 식사를 전혀

할 수 없거나, 현재 계속적으로 튜브나 경정맥수액을 통해

부분적인 혹은 전적인 영양분 공급을 받아야 한다.

화장실 사용하기

대소변 조절하기와 관계없이 다른 사람의 계속적인 도움

을 받아야 다음의 ① 또는 ② 또는 ③을 할 수 있다.

① 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일 그리고 대소변 후에

화장지로 닦고 옷을 입는 일

② 실내용 변기(혹은 요강)를 사용하고 비우는 일

③ 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치(예를 들면, 유치(留

置) 카테터 등)나 외과적 시술물(예를 들면, 결장루 등)

을 사용하는 일

목욕하기

다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 샤워·목욕을 전

혀 할 수 없다.

옷입기

다른 사람의 계속적인 도움을 받지 않고는 전혀 옷을 챙

겨 입을 수 없다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례