[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례.

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.

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피보험자의 수상당시 진단서입니다. 진단서상 S06.40 급성 뇌경막상출혈, 정상뇌압수두증 G91.2 , 외상성 출혈성뇌좌상 S06.80, 두개골골절 S02.90 등으로 진단되어 감압적 두개골절제술 및 혈종제거술 등을 수차례 받고 치료중이었습니다.

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상기진단으로 치료받아 오던중 약 1년8개월 경과후 폐렴으로 사망한 사망진단서 입니다. 사망진단서상 직접사인은 폐렴, 선행사인은 기재되어 있지 않고, 사망의 종류는 병사로 기재되어있습니다. 병력기록을 보면 수차례 흡인성폐렴이 있었습니다.

피보험자의 유족이 사망진단서와 함께 00손해보험회사에 상해사망보험금을 청구한후 00손해보험회사에서 상해사고와 사망과의 인과관계 2-30%(기왕증기여도7-80%)의 상해사망보험금 지급안내하며 제시한 보험회사 의료자문결과 입니다. [...피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기저질환으로 인한 폐렴의 발병 및 악화가 사실상 사망을 초래한 핵심적인요인으로 작용하였을 개연성이 상당하다는 사실을 감안하면 실제적인 상해의 관여도는 20-30%에 불과하다고 사료됩니다....]

본 손해사정사가 위임받고 의료자문한 결과입니다. 소견서에는 외상으로 인한 사고관여도 100%(상해기여도100%)로 기재되어 있습니다.

위의 00손해보험회사에서 피보험자유족에게 제시한 의료자문과 피보험자유족이 본 손해사정사에게 의뢰하여 제가 받은 의료자문간의 차이가 많습니다. 본 건은 결과적으로 상해사망보험금 100%지급 받은 사안입니다. 00화재보험회사의 상해(재해)사망보험금은 상해보험약관에 사망에 영향을 준 질병 즉 기왕증기여도 만큼 빼고 보험금을 지급하도록 규정되어 있고 이는 대법원판례(...상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 ..입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 다만, 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우에는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다(대법원 2006다42610 판결 등 참조)...)로 일관되게 인정되고 있는 규정입니다. 다만, 이러한 기왕증이 관여한 경우 상해와 사망과의 인과관계는 반드시 자연과학젹 의학적인 인과관계가 아니고 사회적 법적 인과관계라는 점입니다.

항상 분쟁은 피보험자가 기왕증(질병이나 체질적요인)이 있고 상해사고로 사망한 경우, 사인미상사고, 경미한 사고로 사망한 경우(경미한 외부요인)에 발생하는데, 질병이나 체질적요인, 경미한 외부요인, 상해와 질병의 병합되 사망 등 사망에 기여한 중요한 요인이 외부요인이면 질병이 있거나 경미한 외부요인이라하더라도 상해사망에 해당합니다. 이러한 분쟁은 일반인인 보험소비자가 입증하여 주장하기 어렵기 때문에 조기에 보험의학과 보험법률 전문가인 사망보험전문 손해사정사의 도움을 받아 상해사망보험금 권리를 찾기를 바랍니다. 사망보험전문 신체손해사정사 文濟晟. 010-5494-2267.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635671

[우울증자살보험금 목맴자살추정 상해사망보험금 지급사례]공무원으로 재직중 업무스트레스 등으로 주요우울장애로 진단받고 치료받던중 퇴근후 자택화장실에서 샤워기에 스카프로 목맴자살, 공무원단체보험복지보험 상해사망보험금을 수령한 사례

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