[산재치료비와 건강보험치료비]업무상 재해를 입은 근로자가 국민건강보험공단으로부터 산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여에 해당하는 급부를 받은 경우, 근로복지공단이 국민건강보험공단에게 근로자에 대한 요양급여의무를 면하게 됨으로써 얻은 이득을 반환할 의무가 있는지 여부, 청주지방법원 2006. 11. 21. 선고 2006나2217 판결 [부당이득금반환]

[산재치료비와 건강보험치료비]업무상 재해를 입은 근로자가 국민건강보험공단으로부터 산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여에 해당하는 급부를 받은 경우, 근로복지공단이 국민건강보험공단에게 근로자에 대한 요양급여의무를 면하게 됨으로써 얻은 이득을 반환할 의무가 있는지 여부, 청주지방법원 2006. 11. 21. 선고 2006나2217 판결 [부당이득금반환] [각공2007.1.10.(41),70] 상고

판시사항

업무상 재해를 입은 근로자가 국민건강보험공단으로부터 산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여에 해당하는 급부를 받은 경우, 근로복지공단이 국민건강보험공단에게 근로자에 대한 요양급여의무를 면하게 됨으로써 얻은 이득을 반환할 의무가 있는지 여부(적극)

판결요지

업무상 재해를 입은 근로자가 국민건강보험법상 보험자인 국민건강보험공단으로부터 산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여에 해당하는 급부를 받았다면, 근로자로서는 더 이상 산업재해보상보험법상 보험자인 근로복지공단에게 업무상 재해로 인한 요양급여청구권을 행사할 수 없으므로, 근로복지공단은 국민건강보험공단에게 근로자에 대한 요양급여의무를 면하게 됨으로써 얻은 이득을 반환할 의무가 있다.

참조조문

산업재해보상보험법 제38조 제1항 제1호, 제2항, 제40조 제1항, 제2항, 제48조 제3항, 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호

참조판례

대법원 2005. 4. 28. 선고 2004다12660 판결(공2005상, 801)

원고, 피항소인

국민건강보험공단

피고, 항소인

근로복지공단

제1심판결

청주지법 충주지원 2006. 5. 25. 선고 2006가소5052 판결

변론종결

2006. 10. 31.

주 문

1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 9,976,060원 및 위 금원 중 505,140원에 대하여는 2002. 11. 15.부터, 6,945,220원에 대하여는 2002. 5. 8.부터, 2,525,700원에 대하여는 2002. 5. 5.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소한다. 위 취소 부분에 대한 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 인정 사실

가. 이 사건 각 사고의 발생 및 원고의 치료비 부담

(1) 소외 1은 2001. 3. 15. 사용자인 충북 단양군 매포읍 우덕리 소재 한등기업 주식회사에서 시멘트 원료 하차 작업을 하던 중 넘어져 손목 염좌 등의 부상을 입고, 2001. 11. 3.경부터 2002. 9. 16.경까지 윤정형외과의원 등에서 치료를 받았는데, 이와 관련하여 원고는 2001. 12.경부터 2002. 11.경까지 국민건강보험법(이하 ‘건강보험법’이라 한다)에 의한 가입자인 소외 1의 총치료비 중 본인부담금을 제외한 공단부담금 505,140원을 위 진료기관에 지급하였다.

(2) 소외 2는 2001. 11. 30. 충주공용버스터미널 주식회사에 근무하면서 터미널 이전 협의 업무를 마치고 귀가하던 중 충주시 소재 신태평양약국 부근 계단에서 넘어져 외상성거미막밑출혈 등의 부상을 입고, 2001. 12. 1.경부터 2002. 2. 1.경까지 청주성모병원에서 치료를 받았는데, 이와 관련하여 원고는 2002. 5.경 건강보험법에 의한 가입자인 소외 2의 총치료비 8,898,600원 중 본인부담금 1,953,380원을 제외한 공단부담금 6,945,220원을 위 진료기관에 지급하였다.

(3) 소외 3은 2002. 2. 8. 세영종합건설 주식회사의 근로자로서 충주시 소재 아파트 건설현장에서 일을 마치고 잠을 자던 중 뇌내출혈 등의 부상을 입고, 같은 날 경상대학교병원 및 건국대학교의료원 충주병원에서 치료를 받던 중 사망하였는데, 이와 관련하여 원고는 2002. 4.경부터 같은 해 5.경까지 건강보험법에 의한 가입자인 소외 3의 총치료비 3,266,910원 중 본인부담금 741,210원을 제외한 공단부담금 2,525,700원을 위 각 진료기관에 지급하였다.

나. 피고의 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 요양 승인

피고는 소외 1, 2, 3(이하 3인을 합하여 ‘ 소외 1 등’이라 한다)으로부터 각 산재보험법에 의한 보험급여를 청구받고, 소외 1에 대하여는 2003. 1. 28., 소외 2에 대하여는 2002. 3. 27., 소외 3에 대하여는 2002. 5. 7. 각 요양 승인을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

원고는 이 사건 청구원인으로, 산재보험법이 정한 업무상 재해인 이 사건 사고로 인한 소외 1 등의 치료비는 피고가 궁극적으로 부담하여야 함에도, 원고가 그 치료비 합계 9,976,060원(= 505,140원 + 6,945,220원 + 2,525,700원)을 대신 지급하였으므로, 이로써 피고는 산재보험법에 따라 이행하여야 할 요양급여의무를 위 금액만큼 면하는 이득을 얻었고, 원고는 동액 상당의 손해를 입었다고 주장하면서, 피고에 대하여 위 금액 상당의 부당이득금 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하고 있다.

이에 대하여 피고는 ① 산재보험법에 의한 요양 승인이 있을 때까지는 원고에게 건강보험법에 따른 보험급여의무가 있으므로, 원고가 위와 같이 소외 1 등의 치료비를 부담한 것은 자신의 의무를 이행한 것일 뿐이어서 이로 인하여 원고가 손해를 입었다고는 할 수 없고, ② 비록 원고가 법률상 의무 없이 소외 1 등의 치료비를 부담하였더라도, 피고는 여전히 소외 1 등에 대하여 산재보험법에 따른 요양급여의무를 부담하고 있는 것이므로, 원고의 위 치료비 부담으로 인하여 피고가 이득을 얻었다고도 할 수 없으며, ③ 산재보험법에 의한 요양급여의 수급권자는 원칙적으로 피해근로자이고, 예외적으로 보험가입자인 사업주가 대위하여 이를 청구할 수 있을 뿐이므로, 이에 해당하지 않는 원고는 피고에게 직접 요양급여의 청구를 할 수 없을 뿐 아니라, ④ 가사 원고의 피고에 대한 부당이득반환 채권이 인정된다고 하더라도, 이는 결국 산재보험법에 의한 수급권자의 보험급여청구권을 대위 행사하는 것에 불과한데, 그 보험급여청구권은 산재보험법 제56조 소정 3년의 소멸시효가 완성되었으므로, 결국 원고의 위 청구에는 응할 수 없다고 다투고 있다.

나. 판 단

(1) 산재보험법 제38조 제1항 제1호, 제2항, 제40조 제1항, 제2항은 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우, 피고로 하여금 진료기관 등에서 요양을 하도록 하거나 그에 갈음하여 요양비 전액을 지급하도록 규정하고 있고, 한편 같은 법 제48조 제3항은 “수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 피고는 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 의한 보험급여를 지급하지 아니한다.”고 규정하고 있다.

(2) 또한, 건강보험법 제48조 제1항 제4호는 “보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.”고 규정하고 있는바, 여기서의 ‘보험급여를 받게 되는 때’에는 이미 다른 법령에 의한 보험급여를 현실로 받은 경우뿐 아니라, 보험자의 급여 승인 여부에 관계없이, 그 법령이 정한 보험급여의 지급요건에 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우도 포함된다고 할 것이다.

(3) 위 각 규정을 종합하면, 업무상 재해를 입은 근로자가 건강보험법상 보험자인 원고로부터 산재보험법 제40조에 규정된 요양급여에 해당하는 급부를 받았다면, 근로자로서는 더 이상 산재보험법상 보험자인 피고에게 업무상 재해로 인한 요양급여청구권을 행사할 수는 없다고 할 것이므로, 피고는 근로자에게 요양급여에 해당하는 급부를 한 원고에게, 근로자에 대한 요양급여의무를 면하게 됨으로써 얻은 이득을 반환할 의무가 있다고 할 것인바, 이 사건으로 돌아와 살피건대, 원고가 업무상 재해로 인하여 부상을 입은 소외 1 등의 치료비를 부담한 이상, 그 급여가 건강보험법 제48조 제1항 제4호 소정의 보험급여 제한사유에 해당된다고 하더라도, 소외 1 등으로서는 원고로부터 보험급여를 받은 범위 내에서는 더 이상 피고에 대하여 요양급여청구권을 행사할 수 없게 되었다고 할 것이고, 이로써 소외 1 등에 대한 요양급여의무를 면하게 된 피고로서는 원고에 대하여 요양급여 상당의 부당이득금 9,976,060원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이다.

(4) 나아가 피고의 소멸시효 주장에 관하여 보건대, 원고의 이 사건 청구는 소외 1 등이 피고에 대하여 가지는 요양급여청구권을 대위 행사하는 것이 아니라, 소외 1 등이 업무상 재해로 입은 부상에 대하여 원고가 치료비를 부담함으로써 피고가 법률상 원인 없이 얻은 부당이득의 반환을 구하는 것이므로, 그 소멸시효기간은 민법이 정한 10년에 해당한다고 할 것이고, 위 보험급여 지급일로부터 이 사건 소 제기시까지 10년이 경과하지 않았음이 기록상 명백하므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면 피고는 원고에게 부당이득금 9,976,060원 및 위 금원 중 원고가 소외 1의 사고와 관련하여 지급한 505,140원에 대하여는 피고가 업무상 재해임을 알게 된 그 요양승인일인 2003. 1. 28.부터, 소외 2의 사고와 관련하여 지급한 6,945,220원에 대하여는 그 요양승인일인 2002. 3. 27. 이후로서 원고가 구하는 2002. 5. 8.부터, 소외 3의 사고와 관련하여 지급한 2,525,700원에 대하여는 그 요양승인일인 2002. 5. 7.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 제1심판결 선고일까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 같이한 제1심판결은 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

손지호

판사

박지원

판사

신대희

소송경과

청주지방법원 충주지원 2006.5.25. 2006가소5052

청주지방법원 2006.11.21. 2006나2217 

본 판례을 인용하는 판례 없음

본 판례을 인용하는 문헌 없음

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례