[재요양 불승인]재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려울 뿐만 아니라 최초상병과 상당인과관계가 없는 상병이라는 등의 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례 , 광주지방법원 2004. 5. 13. 선고 2003구합506 판결 [재요양불승인처분취소]

[재요양 불승인]재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려울 뿐만 아니라 최초상병과 상당인과관계가 없는 상병이라는 등의 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례 , 광주지방법원 2004. 5. 13. 선고 2003구합506 판결 [재요양불승인처분취소] [각공2004.7.10.(11),977] 항소

판시사항

재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려울 뿐만 아니라 최초상병과 상당인과관계가 없는 상병이라는 등의 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례

판결요지

재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려울 뿐만 아니라 최초상병과 상당인과관계가 없는 상병이라는 등의 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례.

참조조문

산업재해보상보험법 제40조 , 제40조의2 , 제45조의2 , 산업재해보상보험법시행규칙 제2조 , 제15조 , 제16조

참조판례

대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결(공1997상, 1263), 대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결(공1997하, 3887), 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두1762 판결(공2002상, 1270),, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두1762 판결(공2002상, 1270), 대법원 2002. 12. 10. 선고 2002두8091 판결

원고

김길화 (소송대리인 법무법인 서석 담당변호사 양차권 외 2인)

피고

근로복지공단

변론종결

2004. 4. 22.

주문

1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.

청구취지

피고가 2002. 3. 7. 및 2002. 3. 12. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.

이유

1. 2002. 3. 7.자 처분에 관하여

가. 처분의 경위

(1) 원고는 1997. 10. 20. 동일통운 주식회사에 트레일러 운전기사로 입사하여 근무하던 중 1998. 2. 9. 운전중에 차량이 빙판에 미끄러지면서 추돌한 업무상의 재해(이하 '1998년 재해'라고 한다)로 부상을 당하여 '늑골골절, 뇌좌상의증, 안면부골절, 제3-4경추추간판탈출증, 두부외상 후 스트레스장애, 제6-7경추간퇴행성척추염'에 대한 요양급여를 2001. 12. 31.까지 받아왔다.

(2) 원고는 2002. 2. 20. 상병명 '뇌진탕후증후군, 두부외상 후 인격변화'로, 2002. 2. 28. 상병명 '제6-7경추간퇴행성척추염'으로 재요양신청을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2002. 3. 7. 위 상병은 증상이 고정되었고 치료효과도 기대하기 어렵다는 이유로 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 처분의 적법 여부

(1) 원고는 다음과 같은 사유로 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다.

(가) 피고는 원고에게 부여된 요양기간이 경과되지 않았음에도 임의로 요양치료를 종결하고, 재요양신청을 종용함으로써 원고의 요양기간연장신청권을 침해하였다.

(나) 뇌진탕후증후군에 대하여 계속적인 치료가 필요하고, 제6-7경추간퇴행성척추염은 수술적 치료가 각 필요함에도 피고의 자문의사협의회 심의소견은 원고에 대한 재요양의 치료효과를 기대하기 어려워 재요양 불승인하고 종결함이 타당하다고 하면서도 한편으로 장해보상 후 후유증상으로 치료하는 것이 바람직하다는 것인바, 이는 치료가 필요하다고 하면서도 재요양을 불승인해야 한다는 것으로 비논리적인데도 피고가 합리적인 이유 없이 이 사건 처분을 하였다.

(2) 관계 법령

별지와 같다.

(3) 인정 사실

(가) 원고는 1998년 재해로 부상을 당하여 '늑골골절, 뇌좌상의증, 안면부골절'의 상병에 대한 요양승인을 받고, 1998. 5. '제3-4경추추간판탈출증, 두부외상 후 정신장애, 제6-7경추간퇴행성척추염, 간헐적 고혈압, 망막변성, 경부·요부염좌' 등의 상병에 대한 추가 요양승인신청을 하였으나 '제3-4경추추간판탈출증'에 대하여만 요양승인을 받고 나머지 상병에 대한 승인을 받지 못하자 행정소송을 제기하여 2001. 11.경 '두부외상 후 급성스트레스장애, 제6-7경추간퇴행성척추염'에 대한 요양불승인처분을 취소하는 내용의 판결을 선고받았고, 피고는 이에 따라 위 승인 상병에 대한 1998. 5.부터 2001. 12. 31.까지의 요양비를 지급하면서 2002. 2. 4.에 향후치료시 재요양신청을 하여 치료받도록 안내하였다.

(나) 원고는 위 부상에 대하여 1998. 2. 11.부터 1998. 5. 18.경까지 사이에 동순천학문외과에서 입원 및 통원 치료를 받고, 1999. 5. 4.부터 1999. 11. 9.까지 사이에 광주 동구 학동에 있는 전남대학교병원에서 치료받으면서 1999. 7. 15.에는 제3-4경추추간판탈출증에 대한 수술을 받는 등 입원 및 통원치료를 간헐적으로 받았으며, 2000. 5. 9.부터 2000. 6. 9.까지 광주 동구 서석동에 있는 조선대학교병원 정신과에 입원하여 뇌진탕후증후군, 두부다발성 인격변화에 대하여 치료를 받은 후 퇴원하여 2000. 7. 3.부터 통원하며 약물 및 보조적 정신치료를 받아오고 있다.

(다) 원고는 상병 중 뇌진탕후증후군, 두부외상 후 인격변화로 인하여 충돌조절장애, 공격성 및 난폭성, 자살기도, 주의집중력장애, 사회적 접촉 동기저하, 우울증상, 죄책감 등의 증세를 보이고 있는데, 2000. 5. 8.부터 정신과 의사의 치료를 계속 받아왔으나 증상의 차이가 나타나지 않고 있어 치료효과를 기대할 수 없으나 치료를 중단하면 증상(우울증)이 악화될 수 있다.

(라) 원고는 경추척추증, 제7경추-흉추간 추간판탈출증, 경추척추증에 의한 경추척수증의 증상으로 보행장애와 양측 상지의 방사통, 우측 하지의 방사통을 호소하고 있는데 지속적인 약물치료에 의하여 증상이 고착되어 더 이상의 악화는 예상되지 않으며 위 재해로 인한 것이라기 보다 퇴행성 질환에 의한 것이다.

[인정 근거] 갑 제3호증의 2, 갑 제8증의 1 내지 2, 갑 제9, 10호증, 을 제1호증의 3 내지 5, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 전남대학교병원장, 조선대학교부속병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과, 조선대학교부속병원장에 대한 신체감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지

(4) 판 단

(가) 재요양의 일반법리

산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다( 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두1762 판결 등 참조).

(나) 위 나.(1)의 (가)항 주장에 대하여

산업재해보상보험법(이하 그냥 '법'이라고만 한다)에 의한 재요양은 최초의 요양과 그 성질을 같이하고 재요양이 요양종결 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하면 그 요건도 같은바, 피고는 일응 원고의 상병이 '치유'되었다고 보아 재요양신청을 안내한 것에 불과하고, 원고는 요양기간연장신청을 하는 대신 재요양신청을 한 것이므로, 이로써 원고의 요양기간연장신청권이 침해되었다고 볼 수 없고, 그 밖에 피고가 원고의 요양기간연장신청권을 침해하였다고 볼 증거도 없으므로 원고의 위 주장은 이유 없다.

(다) 위 나.(1)의 (나)항 주장에 대하여

'치유'의 정의에 관한 법시행규칙 제2조 제5호, 치료종결에 관한 법시행규칙 제16조 제1항, 후유증상의 진료에 관한 법 제45조의2의 각 규정, 위 재요양의 일반법리 및 위 인정사실을 종합하여 보면, 뇌진탕후증후군은 재해발생 이후 2년간의 적극적인 치료 및 최근까지의 보존적 정신치료에도 불구하고 증상의 변화가 없고, 치료중단시 예상되는 우울증 등의 치료가 필요하기는 하나 이는 약물과 면담치료와 같은 보존적 치료방법이 예상될 뿐이고, 증상의 호전이 기대되지도 않으므로 그 증상이 고정된 것으로 보이며, 제6-7경추간퇴행성척추염은 당초의 상병과 동일한 부위로서 퇴행성 변화가 주된 원인으로 신경압박 소견이 없는 상태이고, 당초의 상병이 재발 또는 악화되었다고 볼 증거가 없으며 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없어 그 증상이 고정되었다고 보인다.

그리고 증상이 고정되어 치유되었다고 보고 치료를 종결한 후에 재요양의 요건에는 해당하지 않으나 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 필요한 치료를 받을 수 있으므로 결국, 원고의 위 주장은 이유 없다.

(5) 따라서 원고의 재요양신청은 산업재해보상보험법 제40조의2 소정의 재요양의 요건을 갖추지 못하였으므로 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

2. 2002. 3. 12.자 처분과 관련하여

가. 처분의 경위

(1) 원고는 양양정기화물 주식회사에서 근무하던 중 1987. 5. 6. 화물결속작업을 하다가 고무밧줄이 풀려 3.5m 높이에서 추락하는 재해(이하 '1987년 재해'라고 한다)를 당하여 상병명 '제3-4요추횡돌기골절, 요추부염좌, 제4-5요추간전방추체유합술상태'(이하 '최초상병'이라 한다)로 1988. 4. 4.경까지 요양 후 1988. 11. 8. 장해등급 제8급2호(척주에 경도의 기형이나 기능장해가 남은 사람)의 결정을 받았다.

(2) 원고는 2002. 1. 2. 상병명 '경추부척수증의증, 요추부척추측만증, 제4-5요추간전방추체유합술상태'에 대한 재요양신청을 하였으나 피고는 2002. 3. 12. 경추부척수증의증은 최초상병과 인과관계가 없는 상병이고, 요추부척추측만증, 제4-5요추간전방추체유합술상태는 현재 특별한 치료가 필요하지 않다는 이유로 재요양불승인처분을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제2호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 처분의 적법 여부

(1) 원고의 주장

(가) 원고의 경추부척수증의증이 1987년 재해로 인한 상병과 간접적인 인과관계가 있을 수 있고, 그렇지 않다 하더라도 최소한 위 1998년 재해로 인한 상병의 하나인 경추3-4추간판탈출증과는 상해부위가 동일하여 위 1998년 재해와는 상당인과관계가 있는 상병으로 볼 수 있는데도 이를 심리하지 아니하고 불승인처분을 한 것은 부당하다.

(나) 원고는 요추부척추측만증, 제4-5요추간전방추체유합술상태의 치료를 받는 과정에서 요통증 및 하지부동증의 병증이 발병하였는바, 위 상병으로 척추가 휘어지게 되고 이로 인하여 우측 다리가 현저히 짧아지게 되었고 요통 및 우하지 근력약화, 양측모지의 저린감, 보행장해 등의 통증이 있어 현재 치료를 요함에도 불구하고, 특별한 치료가 필요하지 않다고 판단한 것은 위법하다.

(2) 관계 법령

[별지]와 같다.

(3) 인정 사실

(가) 원고는 1987년 재해로 입은 '제3-4요추횡돌기골절, 요추부염좌, 제4-5요추간판탈출증'(이하 '최초상병'이라고 한다)의 상병에 대하여 제4-5요추간전방추체유합술을 시행받는 등 1988. 4. 4.경까지 요양을 마치고, 1988. 11. 8. 장해등급 8급2호(척주에 경도의 기형이나 기능장해가 남은 사람)의 결정을 받았다.

(나) 원고는 하지부동증 및 보행장애, 양측상지의 방사통, 우측하지의 방사통 등을 호소하고 있는데 엑스(X)선 촬영과 자기공명영상법(MRI)에 의한 검사결과 경추부 척추증에 의한 척수증, 흉요추부 측만증, 제4-5요추간전방유합술 상태를 보이고 있으나 양하지 부동증은 나타나지 않았으며, 요추부 수술 후에 하지 방사통이 잔존할 수 있는데 원고의 경우는 치료를 요하는 정도는 아니다.

(다) 1987년 재해와 관련하여 재요양신청된 상병 중 경추부척수증의증은 최초상병으로 인하여 발병하였을 가능성은 희박하고 퇴행성 질환이며, 요추부척추측만증, 제4-5요추간전방추체유합술 상태에 대하여는 증상이 고착되어 더 이상의 악화가 예상되지 아니하여 적극적인 치료를 요하는 상태가 아니다.

(라) 원고는 최초상병에 대한 요양을 마친 후 1998년 재해 전까지는 위 상병과 관련하여 치료를 받지 않았다.

[인정 근거] 갑 제6호증의 2, 갑 제11호증, 제14호증, 을 제2호증의 1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 전남대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

(4) 판 단

(가) 재요양의 요건인 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족할 것이지만, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발할 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다( 대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 참조).

그러므로 원고의 최초상병과 위 경추부척수증의증과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있는지에 관하여 보건대, 이에 부합하는 듯한 갑 제12호증, 제13호증의 각 기재는 앞에서 인정한 사실 즉, 경추부척수증의증은 최초 재해시 승인된 상병이 아니었고, 원고는 1988. 11. 8. 척주의 상태에 대하여 증상이 고정되어 요양을 종료하고 장해등급 8급 2호의 장해보상을 수령하였으며, 요양종결일로부터 약 14년이 경과하여 재요양신청을 하였고, 경추부척수증은 재해에 의한 부상보다는 퇴행성이 주원인이고, 그 정도도 증상의 고착으로 악화가 예상되지 않는다는 점 등에 비추어 이를 그대로 믿기 어렵고, 달리 경추부척수증의증이 최초상병과 상당인과관계가 있다고 인정할 만한 증거가 없다.

(나) 또한, 법에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어지며, 재요양해당 여부도 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 관계에서 판단하게 되므로 경추부척수증의증이 1998년 재해로 인한 경추3-4추간판탈출증과 상당인과관계가 있는지를 심리하지 아니하고 요양불승인한 피고의 처분이 부당하다는 원고의 주장도 이유 없다.

(다) 원고가 재요양을 신청한 상병 중 요추부척추측만증과 제4-5요추간전방추체유합술상태는 요양을 종결할 당시 장해상태와 동일하고 그 증상이 악화되었다고 인정할 아무런 증거가 없으며, 원고가 호소하고 있는 요통, 하지부동증 등은 객관적 검사에 기한 것이 아니라 단지 원고의 주관적인 증상에 따른 것이고, 요추부의 통증은 전반적인 퇴행성 변화에 기인한 것으로 보여진다.

(5) 따라서 원고의 재요양신청은 산업재해보상보험법 제40조의2 소정의 재요양의 요건을 갖추지 못하였으므로 피고의 재요양불승인처분은 적법하다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

김용일

판사

정희영

판사

박사랑

소송경과

광주지방법원 2004.5.13. 2003구합506 

본 판례을 인용하는 판례 없음

본 판례을 인용하는 문헌 없음

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례