근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 보험금을 수령한 경우, 이를 산업재해보상보험법 제48조 제3항에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때'에 해당한다고 보아 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수 있는지 여부, 서울행정법원 2005. 5. 17. 선고 2004구합38164 판결 [유족급여조정지급처분취소]

근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 보험금을 수령한 경우, 이를 산업재해보상보험법 제48조 제3항에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때'에 해당한다고 보아 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수 있는지 여부, 서울행정법원 2005. 5. 17. 선고 2004구합38164 판결 [유족급여조정지급처분취소] [각공2005.7.10.(23),1153] 확정

판시사항

[1] 근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 보험금을 수령한 경우, 이를 산업재해보상보험법 제48조 제3항에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때'에 해당한다고 보아 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수 있는지 여부(소극)

[2] 근로복지공단의 보험급여 지급결정의 법적 성질 및 보험급여 지급결정을 한 후에 근로복지공단이 보험급여의 지급을 거절하는 경우, 그에 대한 권리구제방법(=공법상 당사자소송)

판결요지

[1] 근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 지급받은 보험금은 사업주가 근로자 또는 유족에게 부담하는 손해배상 의무의 이행행위로서 지급한 것이 아닐 뿐만 아니라, 사용자의 고의·과실에 의하여 근로자에게 손해배상 의무를 부담할 경우 그 배상의무를 인수하여 그 손해를 전보해 주는 책임보험이 아니므로 근로자의 사망으로 장래 얻을 수 있는 일실수입을 전보하기 위하여 유족에게 지급하는 유족급여와 그 법적인 성질을 달리하므로, 위와 같은 보험금은 산업재해보상보험법 제48조 제3항에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때'에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이를 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수 없다.

[2] 산업재해보상보험법 제14조 제3호 및 제4호, 제88조 내지 제94조의 규정을 종합하여 보면, 같은 법이 규정한 보험급여지급의 요건에 해당하여 보험급여를 받을 권리가 있는 자라고 할지라도 그 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 근로복지공단의 인용결정에 의하여 비로소 구체적인 청구권이 발생한다고 할 것이고, 이 경우 근로복지공단이 보험급여를 지급하기로 하는 결정이나 그 지급을 거부하는 결정은 신청인에게 급여청구권이 있는지의 여부를 공권적으로 확정하는 준법률행위적 행정행위로서의 확인에 해당하여 행정처분이라 할 것인데, 보험급여에 관한 지급결정이 있었음에도 그 후에 근로복지공단이 보험급여의 지급을 거절한다면 이는 이미 결정된 보험급여의 이행이라는 사실행위를 하지 아니하는 것으로서 이에 대한 법적 구제는 당사자소송을 통하여 직접적으로 근로복지공단을 상대로 사실행위로서의 급여의 지급을 구하여야 하고, 이러한 사실행위의 불이행을 또다시 지급거부결정으로서의 성질을 갖는 행정처분으로 파악하여 항고소송(취소소송)의 대상으로 삼을 수는 없다.

참조조문

[1] 산업재해보상보험법 제14조 제3호 , 제4호 , 제43조 , 제48조 제3항[1] 산업재해보상보험법 제14조 제3호 , 제4호 , 제43조 , 제48조 제3항 / [2] 산업재해보상보험법 제14조 제3호, 제4호, 제43조, 제51조, 행정소송법 제2조, 제3조 제2호

참조판례

[1] 대법원 1991. 7. 23. 선고 90다11776 판결(공1991, 2218)

원고

원고 (소송대리인 변호사 경규석)

피고

근로복지공단

변론종결

2005. 4. 19.

주문

1. 피고는 원고에게 29,986,200원과 이에 대한 2004. 4. 27.부터 2005. 3. 10.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 주위적 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주위적 청구 : 피고는 원고에게 29,986,200원과 이에 대한 2004. 4. 13.부터 이 사건 청구취지 및 원인변경 신청서 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

예비적 청구 : 피고가 2004. 4. 12. 원고에 대하여 한 유족급여조정지급처분을 취소한다.

이유

1. 기초사실

가. 원고의 아들 소외 1는 2003. 11. 24 '신한진 상사'라는 상호로 물류업을 영위하는 노병국에게 채용되어 영업용 차량의 운전업무에 종사하던 중 2004. 1. 6. 15:57경 노병국이 구입하여 아들인 노성균 명의로 등록한 경기 7느2614 와이드봉고 냉동 탑차(이하 '이 사건 차량'이라 한다)를 운전하여 진주시 사봉 농협에서 물건을 싣고 이를 배달하기 위하여 지수농협쪽으로 이동하던 중 진주시 진성면 천곡리 매일 주유소 앞 도로상에서 중앙선을 침범하여 진행한 잘못으로 마주 오던 최수남 운전의 경남 06투1110 그레이스 승합 차량의 좌측 앞 부분을 들이받아 같은 날 16:36경 두개골 함몰 및 두강 내 출혈로 사망하였다.

나. 한편, 이 사건 차량은 삼성화재해상보험 주식회사(이하 '삼성화재'라 한다)가 운영하는 자동차보험에 아래 표 기재와 같은 내용으로 가입되어 있었고, 그에 따라 망인의 상속인인 원고는 2004. 2. 13. 삼성화재로부터 자기신체사고의 보험금인 30,000,000원을 수령하였다.

피보험자 보험기간 책임보험(대인Ⅰ) 대인배상Ⅱ 대물보험 자기신체사고

노성균 2003.12.30.∼2004.12.30. 자배법시행령에 서 정한 금액 무한 1사고당 3,000만 원 1인당 사망/장해 3,000만 원1인당 부상 1,500만 원

다. 그 후 원고는 2004. 2. 9. 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하여 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다)이 정한 최저보상금액인 37,020원의 1,300일분에 해당하는 48,126,000원(37,0202원×1,300일)의 유족보상일시금을 청구하였으나, 피고는 2004. 4. 12. 원고에 대하여 유족보상일시금 지급처분을 하면서도 원고가 삼성화재로부터 수령한 30,000,000원은 근로자의 업무상 재해로 인하여 사업주인 노병국이 민법상 부담하게 될 손해배상의무를 담보할 목적으로 가입한 것으로 보고 산재법 제48조 제3항, 산재법시행령 제44조 제1항에 따라 환산한 29,986,200원을 공제한 나머지만 지급하였다.

라. 이에 원고는 2004. 6. 23. 피고에게 심사청구를 하였으나 같은 해 8. 20. 기각결정을 받았고, 같은 해 9. 23.경에도 산업재해보상심사위원회에 재심사를 청구하였으나 같은 해 11. 24. 기각결정 되었다.

[인정 근거] 갑 1호증, 갑 2, 3호증의 각 1, 2, 3, 을 1 내지 6, 을 7호증의 1 내지 5, 을 8호증의 1, 2, 을 12호증의 1, 2, 을 14호증의 1 내지 8의 각 기재, 변론 전체의 취지.

2. 원고의 주장

자기신체사고로 인한 보험금은 민법 기타 법령에 의하여 타인에 대해 부담하는 손해배상임을 담보하기 위한 책임보험이 아니라 순수한 상해보험의 성격을 갖는 보험종목이므로, 이를 산재법 제48조 제3항에서 규정하고 있는 민법 기타 법령에 의하여 지급받게 되는 금품으로 볼 수 없음에도 피고가 이를 공제한 나머지 금액만 지급한 것은 위법하므로, 주위적으로 피고에게 그 미지급금인 29,986,200원과 이에 대한 2004. 4. 13.부터 이 사건 청구취지 및 원인변경 신청서 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈의 지급을 구하고, 예비적으로 피고가 2004. 4. 12. 원고에 대하여 한 유족급여조정지급처분의 취소를 구한다.

3. 관계 법령

산재법

제14조 (공단의 사업) 공단은 다음 각 호의 사업을 수행한다.

3. 보험급여의 결정 및 지급

4. 보험급여에 관한 심사청구의 심리결정

제38조 (보험급여의 종류와 산정기준 등 <개정 1999. 12. 31.>

① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 1999. 12. 31.>

4. 유족급여

6. 장의비

② 제1항의 규정에 의한 보험급여는 제40조, 제41조, 제42조, 제42조의3, 제43조, 제44조 및 제45조의 규정에 의한 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 '수급권자'라 한다)의 청구에 의하여 이를 지급한다. <개정 1999. 12. 31.>

제43조 (유족급여)

① 유족급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 사망한 경우에 유족에게 지급한다. <개정 1999. 12. 31.>

② 유족급여는 [별표 2]에 의한 유족보상연금 또는 유족보상일시금으로 하되, 유족보상일시금은 유족급여를 연금의 형태로 지급하는 것이 곤란한 경우로서 대통령령이 정하는 경우에 한하여 지급한다. <개정 1999. 12. 31.>

제48조 (다른 보상 또는 배상과의 관계)

③ 수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 공단은 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 의한 보험급여를 지급하지 아니한다.

제51조 (보험급여의 지급) 보험급여는 지급결정일부터 14일 이내에 지급하여야 한다.

[별표 2] <신설 1999. 12. 31.> 유족급여( 제43조 제2항 관련)

유족급여의 종류 유족급여의 금액

유족보상일시금 평균임금의 1,300일분

4. 판 단

가. 산업재해보상보험법에 의한 보험급여는 사용자가 보상하여야 할 근로자의 업무상 재해로 인한 손실을 근로자에게 직접 전보하려는데 목적이 있으므로, 보험급여의 원인이 되는 업무상 재해가 동시에 사용자의 채무불이행 또는 불법행위의 요건도 갖추고 있는 경우에 산재법에 의한 수급권자가 그 재해에 관하여 사용자로부터 민법에 의한 손해배상을 받았을 때에는 근로자에게 이중의 이득을 줄 수는 없으므로 이미 지급받은 손해배상금과 동일·동질의 보험급여를 구하는 경우에는 손익상계의 법리에 따라 이를 공제하는 것은 당연하다.

그에 따라 산재법도 민법 등에 의한 손해배상청구권과 산재법에 의한 보험급여청구권을 조정하여 제48조 제3항에서 "수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 공단은 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 의한 보험급여를 지급하지 아니한다."고 규정하고 있는 것이다.

그런데 보험자인 피고가 수급권자에게 보험급여 청구권이 소멸되었음을 이유로 보험급여 지급을 거절하기 위해서는, 근로자가 업무상 재해로 인하여 발생한 손해에 대하여 민법 기타 법령에 의하여 배상의무를 지는 사용자로부터 손해배상을 받아야 할 것이고, 나아가 수급권자가 배상받은 손해도 단순히 동일한 재해에서 발생한 손해로 충분한 것이 아니라 재해보상의 대상이 된 손해와 민사상의 손해배상의 대상이 된 손해가 동질, 동일한 것이라야 할 것이다( 대법원 1991. 7. 13. 선고 90다11776 판결 등 참조).

돌이켜 이 사건을 살펴보면, 우선 망인의 사망은 망인이 중앙선을 침범한 잘못으로 인하여 일어난 것으로서 사용자인 노병국에게 근로자인 망인의 보호의무 등에 무슨 잘못이 있다고 볼 수 없으므로, 노병국이 망인의 상속인인 원고에게 민법 기타 법령에 의한 손해배상의무를 부담한다고 볼 수 없어 원고가 삼성화재로부터 지급받은 보험금은 노병국이 망인 또는 그의 상속인인 원고에게 부담하는 손해배상 의무의 이행행위로서 지급한 것이 아니다.

또한, 원고가 삼성화재로부터 받은 보험금은 노병국이 가입한 자기신체사고 자동차보험계약에 터 잡은 것으로서 '자기신체사고 자동차보험'이란 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때에 약관이 정하는 바에 따라 보험자가 보험금을 지급할 책임을 지는 것으로서 인보험의 일종이기는 하나, 피보험자가 급격하고도 우연한 외부로부터 생긴 사고로 인하여 신체에 상해를 입은 경우에 그 결과에 따라 보험약관에 정해진 보상금을 지급하는 보험이어서 그 성질상 상해보험이지, 사용자의 고의·과실에 의하여 근로자에게 손해배상 의무를 부담할 경우 그 배상의무를 인수하여 그 손해를 전보해 주는 책임보험이 아니므로 근로자의 사망으로 장래 얻을 수 있는 일실수입을 전보하기 위하여 유족에게 지급하는 유족급여와 그 법적인 성질을 달리 한다.

따라서 원고가 삼성화재로부터 받은 보험금은 산재법 제48조 제3항에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때'에 해당한다고 볼 수 없으므로, 원고가 삼성화재로부터 지급받은 보험금을 피고가 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수는 없다.

이에 대하여 피고는, 원고가 삼성화재로부터 받은 보험금을 공제하지 아니한다면 사업주인 노병국은 14,993,100원의 산업재해보상보험료를 추가로 납부하여야 하므로 불합리하다고 주장하나, 노병국에 대한 보험료 할증은 재해 발생 당시 산업재해보상의 당연 가입 사업장이면서도 가입을 태만히 하다 생긴 것이므로 이러한 사정으로 인하여 원고가 지급받은 보험금 성격이 달라질 수는 없다.

나. 한편, 피고가 원고를 수급권자로 인정하여 유족보상일시금을 지급하는 결정을 하면서도 법령의 해석을 그르쳐 공제대상이 아님에도 공제대상으로 보고 법령에서 정한 유족보상일시금을 전부 지급하지 아니할 경우, 피고의 위와 같은 일부 금액의 지급거절행위를 처분으로 보아 그 취소소송을 제기하는 방식으로 권리구제를 요청할 것인지, 아니면 피고의 유족보상일시금의 지급 결정으로 인하여 구체적인 공법상 권리관계가 형성되었다고 보아 공법상 당사자 소송으로 직접 피고를 상대로 금전청구를 할 것인지 여부에 관하여 문제된다.

산재법 제14조 제3호 및 제4호, 제88조 내지 제94조의 규정을 종합하여 보면, 산재법이 규정한 보험급여지급의 요건에 해당하여 보험급여를 받을 권리가 있는 자라고 할지라도 그 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 근로복지공단의 인용결정에 의하여 비로소 구체적인 청구권이 발생한다고 할 것이고, 이 경우 근로복지공단이 보험급여를 지급하기로 하는 결정이나 그 지급을 거부하는 결정은 신청인에게 급여청구권이 있는지의 여부를 공권적으로 확정하는 준법률행위적 행정행위로서의 확인에 해당하여 행정처분이라 할 것이다.

그런데 보험급여에 관한 지급결정이 있었음에도 그 후에 근로복지공단이 보험급여의 지급을 거절한다면 이는 이미 결정된 보험급여의 이행이라는 사실행위를 하지 아니하는 것으로서 이에 대한 법적 구제는 당사자소송을 통하여 직접적으로 근로복지공단을 상대로 사실행위로서의 급여의 지급을 구하여야 하고, 이러한 사실행위의 불이행을 또다시 지급거부결정으로서의 성질을 갖는 행정처분으로 파악하여 항고소송(취소소송)의 대상으로 삼을 수는 없다. 따라서 이 사건과 같이 원고가 당초 산재법 제43조에 의한 유족보상일시금의 지급결정을 받은 이상, 그 이후 근로복지공단이 어떤 사유를 내세워 유족보상일시금의 일부 지급을 거절하는 경우에도 당사자소송을 통하여 지급하지 아니하고 있는 유족보상일시금의 지급을 곧바로 구하여야 함이 마땅하다.

본래 유족급여 지급 결정 이후에 근로복지공단이 유족급여의 지급거절을 함에 있어 법령에 근거한 지급정지 등의 새로운 결정이 전제가 되었고, 이러한 새로운 결정이 행정처분으로서 평가될 수 있다면 그 결정의 취소를 구하는 것이 타당하다.

그런데 피고가 산재법 제48조 제3항의 규정을 들어 보험급여를 지급하지 아니하고자 하여 보험급여 부지급의 취지를 당사자에게 통지하여 줄 경우 이를 사실상 보험급여를 지급하지 아니하는 것으로 충분함에도 법령에서 정한 사유의 발생으로 유족보상일시금 중 일부 금액의 지급이 제한된다는 점을 알려주는 관념의 통지에 불과한 것으로 해석하여야 하는지 아니면 반드시 당사자에게 보험급여의 제한에 대한 통지를 하여야 하고 이 경우 그 통지는 보험급여의 제한사유가 있음을 확인하여 공권적으로 확정하는 행정처분이 있었던 것으로 해석하여야 하는지의 여부가 문제되나, 수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 산재법상의 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우, 피고로서는 산재법 제48조 제3항에 따라 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 산재법에 의한 보험급여를 지급하지 아니할 의무를 부담할 뿐, 지급 여부에 대한 재량권을 행사할 여지가 없으므로 그 부지급행위를 반드시 행정처분으로 파악하여야 할 이론적 요구가 약할 뿐만 아니라, 오히려 지급제한을 행정처분으로 파악할 경우 그 지급제한 이후에 쟁송제기기간 내에 불복이 없으면 불가쟁력이 발생하여 더 이상 법적 구제를 받을 수 없으나, 사실행위로서의 급여의 거절로 파악한다면 소멸시효가 완성되지 아니하는 한 당사자는 급여의 청구를 구할 수 있는 장점이 존재한다.

위와 같이 보험급여 지급제한을 행정처분으로 해석한다면 당사자의 법적 구제에 현저한 불이익이 생길 뿐만 아니라, 그와 같이 해석하여야 할 이론적, 실정법적 요구가 존재한다고 보기도 어려우므로(산재법상 피고로 하여금 보험급여 지급제한 사유가 존재하는지의 여부를 결정하도록 하는 명시적 규정을 발견하기 어렵다) 산재법상의 보험급여지급의 결정 이후에 행하여진 지급제한의 경우에 있어 그 당사자는 곧바로 당사자소송을 통하여 지급받지 못한 급여의 지급을 구하여야 하는 것으로 해석함이 타당하다.

다. 따라서 피고는 원고에게 29,986,200원과 이에 대한 유족보상일시금 지급 결정일인 2004. 4. 12.로부터 14일이 경과한 2004. 4. 27.부터 이 사건 청구취지 및 원인변경 신청서가 피고에게 송달된 2005. 3. 10.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 할 것이다.

5. 결 론

그렇다면 원고의 주위적 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 주위적 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

김창석

판사

박창렬

판사

박성인

소송경과

서울행정법원 2005.5.17. 2004구합38164 

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례