"Bladdercancer"1)와 "Carcinoma in situ of Nadder"2)으로 기재되어 있고, 위 각 병명의 국제질병 분류번호가 "C67.9"와 "D09.0"으로 기재되어 있었으며, 병명이 "방광암", "방광 제자리암종"으로 방광암 재판사례, 서울북부지방법원 2016. 12. 16. 선고 2015가단105671(본소), 2015가단

"Bladdercancer"1)와 "Carcinoma in situ of Nadder"2)으로 기재되어 있고, 위 각 병명의 국제질병 분류번호가 "C67.9"와 "D09.0"으로 기재되어 있었으며, 병명이 "방광암", "방광 제자리암종"으로 방광암 재판사례, 서울북부지방법원 2016. 12. 16. 선고 2015가단105671(본소), 2015가단129950(반소) 판결 [채무부존재확인, 보험금]

서울북부지방법원 2016. 12. 16. 선고 2015가단105671(본소), 2015가단129950(반소) 판결 [채무부존재확인, 보험금]

사 건

2015가단105671(본소) 채무부존재확인

2015가단129950(반소) 보험금

원고(반소피고)

삼성생명보험 주식회사

피고(반소원고)

A

변론종결

2016. 8. 26.

판결선고

2016. 12. 16.

주 문

1. 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금지급채무는, 별지 목록 제2항 가목 기재 보험계약에 기하여는 6,300,000원, 같은 항 나목 기재 보험계약에 기하여는 5,250,000원, 같은 항 다목 기재 보험계약에 기하여는 1,000,000원, 같은 항 라목 기재 보험계약에 기하여는 2,000,000원, 같은 항 마목 기재 보험계약에 기하여는 3,000,000원을 각 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.

청구취지

본소 : 주문과 같다.

반소 : 원고(반소피고, 이하 원고라고 한다)는 피고(반소원고, 이하 피고라고 한다)에게 140,929,900원 및 그 중 ① 131,929,900원에 대하여는 2015. 6. 11.부터, ② 9,000,000원에 대하여는 2014. 11. 27.부터 각 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 5.5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 인정사실

가. 원고와 피고는 1998. 9. 30.경부터 2013. 5. 2.경까지 사이에 별지 목록 제2항 기재와 같이 5차례의 보험계약을 체결하였다(이하 '이 사건 각 보험계약'이라고 한다).

나. 이 사건 각 보험계약의 주요 내용은 별지2 기재와 같다.

다. 피고는 2014. 4. 27. 서울대학교병원에서 경요도적 방광종양 절제술을 받았고, 2014. 5. 22.과 2014. 9. 23. 강남세브란스병원에서 두 차례에 걸쳐 경요도적 방광종양절제술을 받았다.

라. 피고는 2014. 5. 8. 서울대학교병원의 조직병리검사 결과 병리과 전문의사로부터 "PAⅥLLARY UROTHEHAL CARQNOMA HIGH GRADE, NO STROMAL INVASION(기질 침윤 없음)", "UROTHELIAL CARQNOMA IN SITU(방광상피내암)"으로 진단을 받았고, 2014. 5. 27. 강남세브란스병원의 조직병리검사 결과 병리과 전문의사로부터 "UROTHEHAL CARQNOMA IN SITU(방광상피내암)"으로 진단을 받았으며 같은 해 10. 2. 강남세브란스병원의 조직병리검사 결과 병리과 전문의사로부터 "PAPLLARY UROTHEUAL CARQNOMA HIGH GRADE(방광상피내암 의증)" 진단을 받았다.

마. 그런데 피고가 원고에게 제출하기 위해 발급받은 각 병원의 진단서를 보면, 같은 질병에 대해 서울대학병원의 2014. 7. 16.자 진단서에는 피고의 병명이 "Bladdercancer"1)와 "Carcinoma in situ of Nadder"2)으로 기재되어 있고, 위 각 병명의 국제질병 분류번호가 "C67.9"와 "D09.0"으로 기재되어 있었으며, 강남세브란스병원의 2014. 8. 8.자 진단서에는 병명이 "방광암", "방광 제자리암종", 한국질병분류번호가 "C67.9"와 "D09.0"로 기재되어 있었고, 2014. 10. 4.자 진단서에는 병명이 "방광암", 한국질병분류번호가 "C67.9"로 기재되어 있었다.

바. 피고는 원고에게 암진단에 따른 보험금을 청구하였으나, 원고는 피고에게 상피내암에 따른 보험금을 지급하였을 뿐3), 피고의 병명이 이 사건 각 보험계약 약관상의 '암'에 해당하지 않는다는 이유로 그에 해당하는 보험금의 지급은 거절하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 각 보험계약의 약관상 '암'이란, 한국표준질병사인분류에 따른 분류번호 중 'C00~C26', 'C30~C58', 'C60~C97'로 분류되는 '악성신생물'을 말하고, '상피내암'이란 위 분류에 따른 분류번호 중 'D00~D09'로 분류되는 '상피내의 신생물'을 말하는데, 피고를 수술·치료한 서울대학교병원과 강남세브란스병원의 의무기록사본을 보면 모두 피고의 질병에 대하여 상피내암의 진단을 내렸음을 알 수 있고, 따라서 피고의 질병은 암에 해당하지 아니하므로, 암을 전제로 한 원고의 추가 보험금지급 채무는 존재하지 않는다.

나. 피고의 주장

피고의 질병은 암에 해당하므로 원고는 피고에게 이 사건 보험계약의 암진단확정에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

3. 판 단

가. 피고의 질병이 이 사건 각 보험계약 약관의 '암' 내지 '중대한 암'에 해당되는지 여부

살피건대, 위 거시증거들 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음의 사정을 인정할 수 있고, 이에 따르면 피고의 질병을 이 사건 각 보험계약의 약관에서 정하고 있는 암에 해당한다고 볼 수 없는바, 피고가 이 사건 반소를 통하여 각 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하며 다투고 있는 이상 원고에게 현존하는 불안 및 위험을 해소하기 위한 확인의 이익도 인정되므로, 원고의 본소청구는 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 피고의 반소청구는 이유 없다.

'암'의 진단확정에 관하여 이 사건 각 보험약관은 명시적으로, ① '조직검사 등에 대한 현미경 소견'을 기초로 ② 병리전문의사 자격증을 가진 자에 의해 진단이 이루어져야 할 것을 규정하고 있으며, 병리학적 진단이 가능하지 않을 경우에만 문서화된 기록 또는 증거로 뒷받침되는 임상학적 진단이 인정될 수 있다고 규정하고 있다.

이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁 및 감정보완 사실조회의 결과에 따르면, "① 피고에 대한 조직병리진단보고서 및 검체 슬라이드 및 그 외 진료기록을 참고하여 판단한 결과 암종세포가 방광 상피층내에 국한되어 존재하고 있으며, 상피층을 뚫고 상피하결합조직(고유층,lamina propria)또는 근육층(muscleproper) 아래로 침윤된 부분을 발견할 수 없다. ② 피고의 병리학적 진단 "SNUH pathology, S14-22598, 1"은 Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade(비침범성유두상요로상피암, 고등급 분화)이다. "YS14-14013 B, C, D, YS14-25806 A,B"는 조직검사가 시행된 부위에 따라 Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade(비침범성 유두상요로상피암, 고등급 분화)와 Urothelial carcinoma in situ(요로상피내암종)가 동시에 존재하는데, 이는 요로계 종양에 대한 WHO 분류(WHO classification of the urothelial tract)에 따르면 비침범성 유두상요로상피암은 M8130/2, 요로상피내암종은 M8120/2이다. 이는 한국 통계청에서 제시한 신생물의 형태분류로는 상피내암종(transitional cell carcinoma in situ), 비침범성 유두상 이행세포암종(papillarytransitional cell carcinoma non-invasive)인바, 피고의 조직검사 결과는 상피내암종(행동양식번호4) '/2'가 부여되는 종양)으로 분류된다. ③ 이를 한국통계청에서 제시한 행동양식분류번호 표에 대입하면 상병분류번호는 D00-D09 항목에 해당된다. 이중 한국표준질병사인분류에서 해당되는 분류번호는 D09 기타 및 상세불명 부위의 제자리 암종(Carcinoma in situ of other and unspecified sites), D09.0 방광(Bladder)에 해당한다"이라고 기재되어 있고, WHO 분류상 2004년판과 2016년판은 요로상피에 발생하는 종양에 대한 진단 기준이나 진단명의 변화는 없으며, 단지 저등급 상피내암 및 고등급상피내암에 관하여 각 "M****/21" 및 "M****/23"으로 표현하던 것을 다른 장기에서 발생하는 종양들과 마찬가지로 "M****/2"로 통일하였다는 내용이며, 이에 의하면 피고의 병명은 이 사건 각 보험계약상의 암보험금 지급대상인 암이라고 할 수 없고, 이는 대한의사협회의 병리과 전문의가 일반적 의학적 기준에 따라 감정한 결과이다.

나. 약관해석상 작성자 불이익 해석 주장에 관한 판단

피고는 이 사건 조항이 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 작성자 불이익 해석 원칙이 적용되어야 하므로, 대한의사협회에 대한 감정촉탁결과는 방광암에 대한 병리학적 진단의 한계를 인정하고 있으므로, 병리학적 진단만으로는 그 판단이 불가능하다고 할 것인바, 이 사건 각 보험약관이 정한 '병리학적 진단이 가능하지 않을 때'에 해당하여 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 정될 수 있어야 한다고 해석함이 마땅하다고 주장한다.

살피건대, 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조).

그런데 이 사건 각 보험계약의 약관상 암의 진단확정은 병리학적 진단에 의하여야 함이 원칙이고, 병리학적 진단이 불가능한 경우에는 예외적 · 보충적으로 임상학적 진단에 의한다는 것으로서 객관적으로 다의적으로 해석될 여지가 없으므로 약관작성자 불이익 해석의 원칙이 적용될 여지가 없다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.

4. 결 론

그렇다면, 원고의 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사

김재근

별지 생략

1) 방광암

2) 방광상피내암

3) 다만 원고는 피고에게 2014. 9. 23.자 경요도적 방광종양절제술에 대한수술보험금은 심사 중이라는 이유로 지급하지 않은 상태이다.

4) 행동양식 분류번호 '/0'은 양성을, '/1'은 경계성을, '/2'는 제자리성(상피내)을, '/3'은 악성을 의미하는데, 이 중 보통 암이라고부르는 질병은 행동양식 분류번호가 '/3'이 부여되는 질병을 말한다.