[건강보험의료비인정여부]척추체제거술 시 인접부위에 시행한 추간판제거술 별도 인정여부

[건강보험의료비인정여부]척추체제거술 시 인접부위에 시행한 추간판제거술 별도 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/61세)
청구 상병명: 척추병증을 동반한 경추간판장애, 달리 분류된 질환에서의 척수병증
기타 명시된 척추병증_경부, 상세불명의 골다공증_상세불명 부분
주요 청구내역: 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]
-전방고정-경추-기타의 경우 (N2463) 1*1*1
자45가 척추체제거술(경추) [제2의수술(종병이상)] (N0451004) 1*1*1
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]
-경추 [제2의수술] (N1491001) 1*1*1

○ B사례(남/32세)
청구 상병명: 목의 상세불명 부분의 골절_폐쇄성, 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상
상세불명의 사지마비, 상세불명의 폐렴
주요 청구내역: 자45가 척추체제거술(경추) [공휴일] (N0451050) 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정
-경추-기타의 경우 [공휴일 제2의수술(종병이상)] (N2463054) 1*1*1

■ 심의결과
○ 상대가치점수 변화를 고려하여 자45 척추체제거술 시 자49 추간판제거술 50%는 별도 수가를 인정하지 않음.

■ 심의내용
○ 척추체제거술 시 인접부위에 시행하는 추간판제거술은 ‘09.7.25. 진료심사평가위원회 척추분과위원회 심의결과에 따라 수술 난이도 및 당시 상대가치 점수(자45 척추체제거술_요추 7,424.95점, 자49 추간판제거술_요추 6,552.63점)를 고려하여 자49 추간판제거술의 50%를 별도 인정하여 왔음.

○ 척추체제거술은 척추체와 해당 척추체 상·하 추간판을 절제하는 수술이므로 추간판제거는 척추체제거술에 반드시 포함되어야 하는 과정이며, ‘17.7.1. 자45 척추체제거술의 상대가치점수는 수술 난이도 등을 반영하여 위의‘09년 심의사례 논의 당시 보다 상향조정 되었음. (건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 고시 제2017-92호)
※ 척추체제거술(경추) ‘08.1.1. 6,824.47점 → ‘17.7.1. 14,532.69점
추간판제거술(경추) ‘08.1.1. 6,745.98점 → ‘17.7.1. 7,264.81점

○ 이 건(2사례)은 “척추병증을 동반한 경추간판장애” 또는 “목의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성” 상병에 척추체제거술 및 척추고정술을 시행하고 요양기관에 따라 자45가 척추체제거술(경추)만 청구하거나 혹은 자45가 척추체제거술(경추) 와 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 50%를 청구한 사례로 상대가치점수 변화를 고려하여 자45 척추체제거술 시 자49 추간판제거술 50%는 별도 수가를 인정하지 않기로 하고 각 사례는 아래와 같이 결정하기로 함.

- 아 래 -


▶ A사례(남/61): 이 사례는 “척추병증을 동반한 경추간판장애” 상병으로 제5경추 척추체제거술 및 고정술을 시행하고 ‘자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 (N2463)', ‘자45가 척추체제거술(경추) [제2의수술] (N0451004)' 및 ‘자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 [제2의수술] (N1491001)'을 청구한 사례임.
척추체제거술 시 추체의 상·하에 실시하는 추간판제거술은 척추체제거술의 일련의 과정으로 볼 수 있는 바, '자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 (N2463)’, ‘자45가 척추체제거술(경추) [제2의수술(종병이상)] (N0451004)’는 인정하고, ‘자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 [제2의수술] (N1491001)'은 인정하지 아니함.

▶ B사례(남/32): 목의 상세불명 부분의 골절_폐쇄성 상병으로 제5경추 척추체제거술 및 고정술을 시행하고 '자45가 척추체제거술(경추) [공휴일] (N0451050)', '자46가(1)(다) 척추고정술 [기기,기구사용고정포함] -전방고정-경추-기타의 경우 [공휴일 제2의수술(종병이상)] (N2463054)'을 청구한 사례로, 청구한대로 인정토록 함.

■ 참고
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 동시에 2가지 이상의 척추수술 시행 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행 시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 여러 level 시행한 자45 척추체제거술의 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
○ Keith D, Williams. Campbell's operative orthopaedics. 13th edition. Elsevier. 2017.
○ Rahul Bacho, et al. Textbook of the cervical spine. 1st. Saunders. 2015.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.

[2017.9.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.