[건강보험치료비]흉-요추부에 시행된 자46 척추고정술의 수가산정방법

[건강보험치료비]흉-요추부에 시행된 자46 척추고정술의 수가산정방법

■ 청구내역
○ A사례(남/42세)
청구 상병명: L1 부위의 골절_폐쇄성, 상세불명의 만성 위염, 상세불명의 독성간질환
주요 청구내역: 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 (N0468) 1*1*1

○ B사례(남/49세)
청구 상병명: L1 부위의 골절_폐쇄성, 상세불명 늑골의 다발골절_폐쇄성
흉강내로의 열린상처가 없는 외상성 혈기흉_타박상
열린 두개내상처가 없는 상세불명의 두개내손상
목의 상세불명 부분의 표재성 손상_타박상
주요 청구내역: 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 (N0469) 1*1*1

■ 심의결과
○ 제7경추-제1흉추 또는 제11흉추-제1요추 사이 병변이 발생하여 경추에서 흉추까지 또는 흉추에서 요추까지 고정술을 시행한 경우, 수술료는 고정된 분절의 수술료 중 소정금액이 높은 수술을 산정하기로 함.

■ 심의내용
○ 「2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법」(고시 제2016-204호, ‘16.11.1.)에 따르면 동일 절개 하에서 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을 기준으로 함.

○ 「추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법」(고시 제2016-204호, ‘16.11.1.)에 의하면 자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수를, 타 수술과 동시 시행하는 경우에는 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]만 산정하도록 되어 있음.

○ 이 건(2사례)은 “L1 부위의 골절, 폐쇄성” 상병에 흉추에서 요추까지 척추고정술을 시행하고(A사례: T11-L2, B사례: T12-L2) 요양기관에 따라 척추고정술-흉추 혹은 척추고정술-요추를 청구한 건으로, 제7경추-제1흉추 또는 제11흉추-제1요추 사이 병변이 발생하여 경추에서 흉추까지 또는 흉추에서 요추까지 고정술을 시행한 경우, 수술료는 고정된 분절의 수술료 중 소정금액이 높은 수술을 산정하기로 하며, 각 사례는 아래와 같이 결정하기로 함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/42): 이 사례는 제1요추 부위의 폐쇄성 골절 상병으로 제11흉추부터 제2요추까지 척추고정술을 시행하고 ‘자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 (N0468)’를 청구한 사례임.
병변이 제11흉추부터 제1요추 사이에 발생하였고, 고정 분절에 흉추가 포함되어 있는 바, ‘자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 (N0468)’는 인정토록 함.

▶ B사례(남/49): 이 사례는 제1요추 부위의 폐쇄성 골절 상병으로 제12흉추부터 제2요추까지 척추고정술을 시행하고 ‘자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 (N0469)'를 청구한 사례로, 청구한대로 인정토록 함.

■ 참고
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침
○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1.시행)
○ Ravichandra A, Madineni et al. Benzel's Spine Surgery. 4th edition. Elsevier. 2014.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
○ Leonard K. Kibuule, et al. Rothman-Simeone The Spine. 6th edition. Elsevier. 2011.

[2017.9.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.