[건강보험 심혈관질환]영구형 심방세동 환자에서 시행한 심장재동기화치료(CRT-D) 요양급여 인정여부

[건강보험 심혈관질환]영구형 심방세동 환자에서 시행한 심장재동기화치료(CRT-D) 요양급여 인정여부

■ 청구내역(여/51세)
- 청구 상병명: 기타 비대성 심근병증, 발작성 심방세동, 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전, 기타 및 상세불명의 변비, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(배제), 상세불명의 만성 허혈심장병(배제)
- 주요 청구내역
자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
VIVA QUAD XT 전규격 (G8303303) 1*1*1
QUATTRO SECURE 전규격 (G8401703) 1*1*1
ATTAIN PERFORMA LV LEAD 전규격 (G8207403) 1*1*1
CAPSURE LEAD 전규격 (G8101003) 1*1*1

■ 심의결과
○ 이 건은 심장재동기화치료(CRT-D) 시술 전 충분한 약물치료로 맥박수가 적절하게 조절되었다고 판단되며, 시술 후 양심실 조율이 추적 검사(device interrogation)에서 89.7%(’16.10.28.), 93.7%(’16.12.5.), 97.4%(’17.1.26.)로 100%에 가깝게 이루어졌으므로, 심장재동기화치료(CRT-D)를 요양급여로 인정함.

■ 심의내용
○ 이 건(여/51세)의 환자는 비후성 심근병증으로 경과관찰 중 심방세동 진단되어 심부전에 대한 약물치료를 시행하였으며, 호흡곤란 증상(NYHA class III)으로 입원하여 좌심실구혈률(EF) 35%, QRS duration ≥ 130ms으로 심장재동기화치료[CRT-D(Defibrillator)]를 시행한 사례임. 이에 영구형 심방세동 환자에서 약물치료를 통한 맥박수 조절 후 시행한 심장재동기화치료(CRT-D)의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.

○ 심장재동기화치료[CRT-D(Defibrillator)]는 관련 급여기준에 의거, CRT-P(Pacemaker)와 ICD 인정기준에 모두 적합한 경우 요양급여를 인정함. ▲영구형 심방세동에 시행하는 CRT-P는 (가) QRS duration ≥ 130ms으로 NYHA Class III 또는 거동이 가능한 Class IV에 해당되는 경우 또는 (나) 심박수 조절을 위해 방실결절차단술(AV junction ablation)이 필요한 경우 요양급여를 인정하며, ▲비허혈성 심부전에 시행하는 ICD는 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우 요양급여를 인정함(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1.시행).

○ 부정맥 시술 급여기준 개정 관련 질의·응답(보건복지부 고시 제2016-151호 관련)에 의하면, 영구형 심방세동에 심장재동기화치료(CRT-D) 시 양심실 조율이 100%에 가깝게 이루어지게 하기 위하여 충분한 약물치료를 하거나, 방실결절차단술(AV junction ablation)을 추가로 실시하도록 되어 있음.

○ 제출된 진료내역을 검토한 결과, 비후성 심근병증, 영구형 심방세동을 동반한 심부전 환자로 좌심실 구혈률(EF) 35%, 호흡곤란 증상(NYHA class III), QRS duration ≥ 130ms, 좌각차단으로 확인되었으며, ’15년 12월부터 이뇨제[furosemide(품명: 라식스정 등), spironolactone(품명: 알닥톤정 등)]를 투여하였고, ’16년 6월부터 ACEI[ramipril(품명: 트리테이스정 등)], beta-blocker[bisoprolol(품명: 콩코르정 등)]를 투여하였으며 심장재동기화치료(CRD-D) 시술(’16.10.21.) 후부터 digoxin(품명: 디곡신정 등), amiodarone(품명: 코다론정 등)을 투여하였음. 시술 전 시행한 일부 심전도에서는 빠른 맥박수가 관찰되었으나, 24시간 심전도 기록 검사(’16.9.12.) 상 최대 맥박수 140회/분, 최소 맥박수 44회/분, 평균 맥박수 70회/분으로 확인되었음.

○ 따라서 이 건은 심장재동기화치료(CRT-D) 시술 전 충분한 약물치료로 맥박수가 적절하게 조절되었다고 판단되며, 시술 후 양심실 조율이 추적 검사(device interrogation)에서 89.7%(’16.10.28.), 93.7%(’16.12.5.), 97.4%(’17.1.26.)로 100%에 가깝게 이루어졌으므로, 심장재동기화치료(CRT-D)를 요양급여로 인정함.

■ 참고
○ 심장재동기화치료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
○ 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학 volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ 대한심장학회 심부전연구회. 만성 심부전 진료지침. 2016.
○ ESC guideline for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2015.
○ ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. 2013.
○ 건강보험심사평가원 [인터넷]. c1997. [행위] 보건복지부 고시 제2016-151호 (부정맥 시술 급여기준 개정)관련 질의응답; 2016년 8월 25일 [2017년 7월 28일 인용]. URL: http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA020002000000&cmsurl=/cms/inform/01/1350704_27106.html&subject=[행위] 보건복지부 고시 제2016-151호 (부정맥 시술 급여기준 개정)관련 질의응답

[2017.8.11. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

본 건은 피보험자가 자전거를 타고가다가 넘어져 저산소성 뇌손상의증, 호흡부전, 심정지로 사망한 사례로서 피보험자유족이 모화재보험사를 상대로 상해사망보험금을 청구하였으나 사망원인 미상이므로 재해사망이 입증되지 않아 상해사망보험금을 지급할수 없다고 하여, 본 손해사정사에게 의뢰하여 상해사망을 입증하여 상해(재해)사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 상해나 재해 그리고 교통재해의 직접적인 원인으로 사망한 것은 피보험자측이 입증해야 합니다.