[심장혈관질환]증상과 서맥과의 관련성이 명백하지 않은 상태에서 시행한 자200나 심박기거치술 건강보험 요양급여 인정여부

[심장혈관질환]증상과 서맥과의 관련성이 명백하지 않은 상태에서 시행한 자200나 심박기거치술 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역(남/66세)
- 청구 상병명: 상세불명의 심방세동 및 심방조동, 상세불명의 서맥, 심장전자장치의 존재, 기타 급성 위염
- 주요 청구내역
자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술
(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우) (O0203) 1*1*1
INGENIO MRI & ACCOLADE MRI SR PACEMAKER 전규격 (G8202625) 1*1*1
INGEVITY PACING LEAD 전규격 (G8101425) 1*1*1

■ 심의결과
○ 이 건은 서맥의 정도와 증상과의 관련성이 명백하지 않으며, 각성상태 보다는 대부분 수면 시 서맥이 발생한 것으로 판단되므로 자200나 심박기거치술을 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 이 건(남/66세)은 특이 과거력 없이 어지러움 증상을 주호소로 입원한 환자로 느린 맥박수를 동반한 심방세동(atrial fibrillation with slow ventricular response) 소견으로 자200나 심박기거치술을 시행한 사례임. 이에 증상과 서맥과의 관련성이 명백하지 않은 상태에서 시행한 자200나 심박기거치술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.

○ 굴기능 부전(Sinus Node Syndrome)에 시행하는 자200나 심박기거치술은 관련 급여기준에 의거, (가) 증상을 동반한 서맥이나 증상을 동반한 동휴지가 각성상태에서 입증된 경우, (나) 증상을 동반한 심박수변동 부전이 있는 경우, (다) 의학적 상태로 인하여 투여가 필요한 약물에 의해 증상을 동반한 서맥이 각성상태에서 입증된 경우, (라) 서맥과 관련된 임상적으로 의미 있는 증상은 있지만 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때 각성상태에서 심박수가 40회/분 미만인 경우, (마) 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상전기생리학적검사시 유의한 동기능 이상이 발견되거나 유발된 경우 요양급여를 인정함(보건복지부 고시 제2011-87호, ’11.9.1.시행).

○ 제출된 진료기록을 검토한 결과, 입원 기간 중 시행한 24시간 심전도 기록 검사에서 최소 맥박수 39회/분(’16.3.18. 06:18), 42회/분(’16.3.22. 04:14)으로 기록되어 대부분 수면상태에서 서맥이 발생한 것으로 판단되며, 제출 소견서 상 당시 어지러움증 및 심장이 느리게 뛰는 증상을 호소하였다고 되어 있으나 24시간 심전도 기록 검사 일기장 및 간호기록지에 관련 증상은 기록되지 않았음.

○ 따라서 이 건은 서맥의 정도와 증상과의 관련성이 명백하지 않으며, 각성상태 보다는 대부분 수면 시 서맥이 발생한 것으로 판단되므로 자200나 심박기거치술을 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 심박기거치술 급여기준(보건복지부 고시 제2011-87호, ’11.9.1.시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학 volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ ESC Guidelines on Cardiac pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. 2013.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.

[2017.8.11. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

본 건은 피보험자가 자전거를 타고가다가 넘어져 저산소성 뇌손상의증, 호흡부전, 심정지로 사망한 사례로서 피보험자유족이 모화재보험사를 상대로 상해사망보험금을 청구하였으나 사망원인 미상이므로 재해사망이 입증되지 않아 상해사망보험금을 지급할수 없다고 하여, 본 손해사정사에게 의뢰하여 상해사망을 입증하여 상해(재해)사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 상해나 재해 그리고 교통재해의 직접적인 원인으로 사망한 것은 피보험자측이 입증해야 합니다.