견관절에 시행한 자71 인공관절치환술-복잡 건강보험 요양급여 인정여부

견관절에 시행한 자71 인공관절치환술-복잡 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역
○ A사례 (여/72세)
청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분
기타위염
의심되는 결핵의 관찰
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1
○ B사례 (여/78세)
청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분
상세불명의 협심증
기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
기타 고지질혈증
식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡 (N2716) 1*1*1
○ C사례 (남/75세)
청구 상병명: 회전근개증후군
상세불명의 협심증
상세불명의 수면장애
상세불명의 고지질혈증
상세불명의 위염
상세불명의 만성 기관지염
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1
○ D사례 (여/76세)
청구 상병명: 회전근개증후군
기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
상세불명의 위염
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1


■ 심의결과
○ 진료내역 및 영상자료 참조하여 각 사례별로 심의함.

■ 심의내용
○ “2014.8.1.부터 시행되는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2014-113호)와 관련하여, 세부 시행에 대한 행위복잡기준 행정해석(보험급여과-2502호,'14.8.1.시행)인 “자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준”중에서 이 사례에 적용 가능한 복잡기준은 ‘(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술’,‘(8) 15°이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술’,‘(10) 관절구축이 20°이상인 경우’등임.

○ 이 건(A~D사례)은 어깨관절의 원발성관절증 또는 회전근개증후군 상병하에 자71가(2)주 인공관절치환술-
전치환[견관절]-복잡(N2076) 또는 자71나(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)을 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 각 사례별로 심의함.

- 아 래 -

▶ A사례(여/72): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.
요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 골결손을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (8) 15°이상의 골변형으로 인정하기에는 부족하므로 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/78): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 부분치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)’을 청구한 사례임.
요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 관절와의 심한 관절염을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (8) 15°이상의 골변형을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/75): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)’을 청구한 사례임.
요양기관에서는 20°이상의 관절구축을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 진료기록을 참조한 결과, “Forward Flexion 10°/ Passive Forward Flexion 150°”로 관절운동범위 감소는 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (10) 관절구축 20°이상을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ D사례(여/76): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.
요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 골결손을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 상방전이는 확인할 수 있으나, 인공관절치환술 복잡기준 중 (7) 1 inch 이상의 실질적인 골결손이 있음을 인정하기에 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 (행정해석 보험급여과-2502, '14.8.1.)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 서울: 최신의학사. 2013.
○ Thomas W, Throckmorton. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th edition. Elsevier. 2017.
○ HAMADA, KAZUTOSHI et al. Roengenographic findings in massive rotator cuff tears a long-term observation. Clinical Orthopaedics&related research. 1990.

[2017.8.25. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.