[성인병사망보험금, 자살 재해사망보험금] 우체국 건강보험약관 1992

제7조【보험금 지급사유】

① 체신관서는 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가

발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합

니다.

1. 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 : 만기급부금

2. 피보험자가 보험기간중 최초로 성인병으로 진단 확정되고 책임개시일 이후에

그 성인병을 직접적인 원인으로 사망하였거나 별표4에서 정하는 “장해등급분류

표”(이하 “장해분류표”라 합니다)중 제1급의 장해상태가 되었을 때 : 성인병사망보험금

3. 보험기간중 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여

사망하였거나, 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때 : 재해사망보험금

4. 보험기간중 제2호 내지 제3호 이외의 원인으로 사망하였거나 장해분류표중 제1급

의 장해상태가 되었을 때 : 일반사망보험금5. 보험기간중 재해로 인하여 장해분류표

중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 장해급부금

6. 보험기간중 최초로 성인병으로 진단이 확정되고 책임개시일 이후에 그 성인

병의 치료를 직접목적으로 하여 의료법 제3조 제2항에 규정된 대한민국내의

병원 또는 의원(이하 ”의료기관“이라 하며, 한의원은 제외합니다)에 4일 이상

계속입원(의료기관을 이전하여 입원한 경우에도 체신관서가 이를 인정하는 때

에는 계속 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다)하였을 때 : 성인병입원급부금

7. 보험기간중 최초로 성인병으로 진단이 확정되고 책임개시일 이후에 그 성인병

의 치료를 직접목적으로 하여 의료기관에서 수술을 받았을 때 : 성인병수술급

부금

다만, 동시에 2가지 이상의 수술을 받은 경우에는 수술급부금 지급액이 가장

높은 쪽 한가지 수술만을 받은 것으로 하여 수술급부금을 드립니다.

8. 보험기간중 재해로 인하여 그 치료를 목적으로 의료기관에 4일 이상 입원하였

을 때 : 재해입원급부금

② 보험료 납입기간중 피보험자가 장해분류표중 제2급 내지 제3급의 장해상태가

되었을 때에는 다음회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

③ 제1항 제3호 내지 제4호의 경우 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 경우로서 실

종선고를 받았거나 재해로 인하여 사망한 것으로 체신관서가 인정하는 때에는 사망한

것으로 간주합니다.

④ 제1항 제3호 또는 제5호 및 제2항의 경우 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일

이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 지난 현재의 장해진단을 기준으로 장해

상태의 등급을 결정합니다.

⑤ 제1항 제5호의 경우 피보험자가 동일한 재해를 원인으로 하여 보험기간중 두종목

이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 장해급부금을 수익자에게 드립니다.

그러나, 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위등급에 해당하는

장해급부금만을 드립니다.

⑥ 제5항에 규정한 장해급부금의 지급사유가 다른 재해를 원인으로 하여 2회 이상

발생한 경우에는 그때마다 이에 해당하는 장해급부금을 수익자에게 드립니다. 그러나

그 장해가 이미 장해급부금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발

생된 장해에 해당하는 장해급부금에서 이미 지급한 장해급부금을 감한 차액을 드립니

다.

⑦ 제5항에 있어서 그 재해전에 이미 다음중 한가지의 경우에 해당되는 장해가 있었

던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또 다시 제6항에 규정하는 장해상태가 발생

되었을 때에는 다음중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 장해급부금이

지급된 것으로 보고 제6항 후단의 규정을 적용합니다.

1. 이 계약의 책임개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 장해급부

금의 지급사유가 되지 않았던 장해

2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 장해급부금의 지급사유가 되지 않았던 장해

또는 장해급부금이 지급되지 않았던 장해

⑧ 장해급부금의 지급한도액은 통산하여 계약보험금의 70%로 합니다.

⑨ 제1항 제2호의 경우 피보험자가 책임개시일 이전에 성인병으로 사망하였거나

장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 제1항 제4호에 해당하는 일반

사망보험금을 드리며, 제1항 제6호 또는 제7호의 경우 책임개시일 이전에 성인병

으로 입원 또는 수술한 경우에는 성인병입원급부금 또는 성인병수술급부금을 지

급하지 아니합니다.

⑩ 제1항 제6호 또는 제8호의 경우 입원급부금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최

고 한도로 합니다.

⑪ 제10항의 경우 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 4일 이상의 입

원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 간주하여 각 입원 일수를 합산한 후 제10

항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일한 재해로 인한 입원이라도 입원급부금이 지급

된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 시작한 입원은 새로운 입원으로 봅

니다.

⑫ 제1항의 규정에 불구하고 계약이 유효한 기간중에 피보험자에게 재해가 발생하고

계약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 180일 이내에 그 재해로 인하여 제1항

제3호 또는 제5호의 사유가 발생한 경우에는 체신관서가 책임을 지며, 제1항 제6호

또는 제8호에 있어서 피보험자가 입원기간중에 계약의 효력이 없어진 경우 그 계속

중인 입원기간에 대하여도 제10항의 규정을 적용하여 입원급부금을 지급하여 드립니

다.

⑬ 제1항 제1에 정한 만기급부금은 그 사유가 발생한 날로부터 지급기일까지의 기간

에 대하여 시중은행의 1년만기 정기예금이율(경과기간이 1년미만인 경우에는 해당기

간의 정기예금이율을 적용합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 가산하여 드립니다.

제8조【성인병의 정의 및 진단확정】

① 이 계약에 있어서 “성인병”이라 함은 한국질병사인분류에 있어서 별표3에 분류한

질병을 말합니다.

② 성인병의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에 규정된 병원 또는 의원의 의사 또는

치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의한 진단서에 의합니다. 다만,

악성신생물로 분류되는 질병의 경우에는 병리조직학적 소견, 세포학적 소견, 이학적

소견(X선, 내시경 등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그중의 일부가 첨가

되어야 합니다.

제9조【입원 및 수술의 정의와 장소】

① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사에 의하여 성인병 또는 재해가 발생하여

그 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에

입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

② 이 계약에 있어서 “수술”이라 함은 의사에 의하여 성인병의 치료가 필요하다고 인

정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切

斷), *적제(摘除)등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며, *흡인(吸引), *천자(穿刺)등의

조치 및 *신경(神經) Block은 제외합니다.(별표5 “수술의 종류 및 등급분류표” 참조)

주) 적제 : 장기등을 들어내어서 잘라내는 것.

흡인 : 체내에 괴어있는 이상 액체를 제거하는 것

천자 : 몸의 일부에 속이 빈 가는 침을 찔러넣어서 체내의 체액 또는 조직을 뽑

아내는 것

신경 Block : 신경에 주사를 놓아 신경의 작용을 중단시키는 것.

제10조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】

① 체신관서는 다음중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에

는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약

을 해지할 수 있습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나 피보험자가 정신질환 상태에서 자

신을 해친 경우와 계약의 책임개시일로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을

해침으로써 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.

2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

② 제1항 각호의 사유로 인하여 체신관서가 이 계약을 해지하거나 더 이상 효력이

없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 반환합니다.

2. 제1항 제2호의 경우에는 피보험자를 해친 수익자 이외에 다른 수익자가 있을 경우

에 다른 수익자에게 할당되는 보험금과 지급하지 아니하는 보험금에 해당하는 해약

환급금을 다른 수익자에게 드립니다.

3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 반환하지 아니합니다.

③ 피보험자가 정당한 사유없이 입원기간중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 체

신관서는 성인병입원급부금 또는 재해입원급부금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.