[80%이상후유장해보험금 질병사망보험금 사례]자택에서 기절하여 병원에서 뇌내출혈진단을 받았고 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈, 상세불명의 편마비로 재활치료 및 약물치료를 받은후 합산후유장해로 80%이상 후유장해보험금을 청구한 사건, 서울남부지방법원 2020. 7. 7. 선고 2018가단263735 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 2008. 12. 19. 피고와 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하여 다음과 같은 내용의 C계약(이하 '이 사건 계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 계약상 보험약관의 주요 내용은 별지 기재와 같다.

다. 원고는 2017. 2. 24. 자택에서 기절하여 병원에서 뇌내출혈진단(이하 '이 사건 질병'이라 한다)을 받았고 2018. 5. 14. 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈, 상세불명의 편마비로 도수근력검사에서 좌측 상지 근위부 근력 2-3/5, 원위부 0-1/5, 좌측 하지 근위부 2/5, 원위부 0-1/5로 근력이 저하된 것으로 측정되어 재활치료 및 약물치료를 받았다.

라. 원고에 대한 신체감정 결과 감정의는 원고가 좌측 상지 완전마비, 하지 가까스로 거동상태이고 이는 2017. 2. 24. 발병과 관련이 있으며 뇌출혈보다는 급성 뇌경색 발병으로 현재의 장해가 발생하였다고 판단되고, 좌측편마비 등 운동장애 등이 예상되므로 개별 관절운동의 범위 측정은 재활의학과 전문의의 평가가 타당하며, MRI 결과 우측 대뇌피질에서 시작되는 운동신경다발이 80% 이상 감소된 소견, 신경학적 검사상 하지운동은 정상의 약 50% 정도가 가능하고 상지운동은 완전마비에 가까운 소견이 관찰된다고 감정하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6, 7, 10호증, 을 제3호증의 각 기재, D병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 각 신체부위의 후유장해지급률

위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하면, 이 사건 사고로 인하여 발생한 원고의 각 신체부분의 후유장해의 지급률은 보험약관에서 정한 별표 1 장해분류표에 의할 때 아래 표 기재와 같이 ① 상지의 장해의 경우 좌측 팔과 손가락 합산하여 80%의 장해지급률로 지급한도인 60%, ② 하지의 장해의 경우 좌측 다리와 발가락 합산하여 50%의 장해지급률로 보험금 지급사유인 80% 이상 후유장해에 해당한다.

나. 피고의 주장에 대한 판단

1) 피고는 원고의 후유장해는 장해분류표상 신경계·정신행동 장해이므로 일상생활기본동작제한 장해평가표에 의하여 장해를 평가하여야 한다고 주장한다.

살피건대 이 사건 보험약관의 장해분류표상 신경계·정신행동 장해의 장해판정기준은 '신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다'고 규정하고 있어 신경계·정신행동 장해는 일상생활기본동작제한 장해평가표로 장해율을 평가하지만 신경계·정신행동 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해는 각 해당 장해의 장해판정기준에 따라 평가하도록 하고 있다. 원고는 원고에 대한 좌측 편마비의 장해 상태를 일상생활기본동작제한 장해평가표에 의하여 평가할 경우 장해지급률이 80% 미만인 점은 자인하면서 다른 신체부위에 대하여 각 해당 장해로 평가한 장해지급률을 기준으로 주장하고 있으므로 피고의 위 주장은 이유 없다.

2) 피고는 또 원고가 기존에 발생한 사고로 인하여 영구장해가 발생하였고 이를 고려하면 장해지급률이 보험금 지급요건에 해당하지 않는다고 주장한다.

살피건대 갑 제14, 15호증, 을 제11, 13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2011. 10. 16. 상해사고로 상지 손가락 장해지급률 30%가 인정되어 피고로부터 상해후유장해보험금 300만 원을 지급받은 사실, 2014. 1. 4. 상해사고로 피고로부터 좌측 무릎관절 장해지급률 5%에 해당하는 500,071원, 좌측 발목관절 장해지급률 10%에 해당하는 1,000,000원의 상해후유장해보험금을 지급받은 사실이 인정되고 이에 비추어 보면 그 무렵 원고에게 위 장해지급률 상당의 장해가 있었던 것으로 볼 수 있다.

한편 위와 같은 기존 장해를 반영하여 이 사건 질병으로 인한 장해지급률을 산정하면, 좌측 상지 장해지급률은 기존 장해인 좌측 손가락 장해를 제외한 좌측 팔 50%, 좌측 하지 장해지급률은 좌측 다리 15%(= 좌측 다리 30% - 기존 좌측 무릎관절, 좌측 발목관절 장해 15%), 좌측 발가락 20%가 되어 이를 합산한 85%가 되고 여전히 보험금 지급사유인 80% 이상의 후유장해에 해당한다. 따라서 피고의 위 주장 또한 이유 없다.

다. 소결론

따라서 피고는 이 사건 계약 및 보험약관 조항에 따라 원고에게 80% 이상 후유장해가 발생한 경우에 해당하는 질병사망보험금 10,000,000원, 질병사망보험금(갱신)190,000,000원 합계 2억 원 및 이에 대하여 보험지급기일 이후로써 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본이 피고에게 송달된 다음날인 2019. 1. 3.부터 2019. 5. 31.까지는 소송촉진 등에 관한 특례법, 구 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2019. 5. 21. 대통령령 제29768호로 개정되기 전의 것)이 정한 연 15%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 피고에 대한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.