흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례

1. 수임경위

피해자는 흉추부 후종인대 및 황색인대 골화증으로 2010년7월 수술후 하지마비 소견으로 몇차례 재수술하였으나 호전되지 않아 수술병원에서 2011년7월, 2013년3월 2회에 걸쳐 장해진단서를 발부받아 질병80%이상 후유장해보험금을 신청하였으나 80%후유장해에 해당되지 않는다고 면책처리하고 피해자도 동의서작성하여 포기하였으나 피해자 친구의 소개로 의뢰하게됨.

2. 진단명

흉추 후종인대골화증, 황색인대골화증

척수손상후유증 하반신마비

배뇨 및 배변 장애

3. 수술내용 ; 대학병원 신경외과에서 척추후궁절제술 및 금속기구고정술, 골수조직 이식수술 등 시행함.

4. 보험사주장 ; 피보험자는 수술병원에서 수술일부터 1년후, 2년9월후 2회에 걸쳐 장해진단서를 발부받아 질병80%이상 후유장해보험금을 신청하였으나 호전되고 있으며, 80%후유장해에 해당되지 않는다고 면책처리함.

5. 손해사정결과 ; 상기건은 질병80%이상 후유장해보험금건으로 후유장해지급율80%이상일 경우에만 보험금이 지급되는 보험이었으며, 호전가능성 및 후유장해지급율80%미만이라는 면책사유를 이해할수 없어 위임받아 필요한 검사 및 장해진단을 다시 받아 손해사정서를 작성, 보험금청구후 질병80%이상 후유장해보험금을 전액 지급받은 사안임. 본건은 피보험자가 보험사의 주장에 논리적으로 대응할수 없어 설득당한 경우임. 손해사정사는 손해사정서를 통해 보험금지급의 타당성을 논리적으로 주장하여 인정받음. 신경계의 후유장해(장해등급 및 지급율)의 판단시기는 원칙적으로 보험사고일부터 180일을 기준으로 하고, 뚜렷하게 호전되는 경우는 1년을 기준으로 판단하면 될것임.

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http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

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