[건강검진소견 미고지 담낭암보험금]내과의원에서 시행한 상복부 초음파검사에서 최대 2.6cm에 이르는 담낭용종이 발견, 응급 동결조직검사에서 담낭암 진단 하에 절제술을 시행 조직검사에서 최종적으로 담낭암(한국표준질병분류번호 C23) 진단, 보험가입 전 건강검진에서 각 담낭용종에 관하여 담낭암의 위험 등이 있으니 일반외과 진료가 요망된다는 소견, 서울중앙지방법원 2020. 10. 22. 선고 2020가단5002086 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 자신을 피보험자 및 사망외 보험금수익자로 하여 피고와 사이에 2017 8. 11. 'C계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)'을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 의하면 피고는, ① 계약일로부터 1년 이후 제4조 제1항에서 정한 '암(유사암제외)'으로 진단확정 되었을 경우 최초 1회에 한하여 주계약의 보험가입금액인 5,000만 원을 지급하고(보통약관 제3조 제1호), ② 계약일로부터 1년 이후 제2조 제4항의 '암(소액암 및 유사암제외)'으로 진단 확정되었을 경우 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액인 2,000만 원을 지급하고{암진단비(소액암 및 유사암제외) 특별약관 제1조 제1호}, ③ 보험기간 중에 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날 이후로서 계약일로부터 1년 이후 제2조의 '11대특정암'으로 진단확정되었을 경우 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액인 1,000만 원을 지급하고(11대특정암진단비 특별약관 제1조 제1호), ④ 보험기간 중에 보험기간 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날 이후로서 계약일로부터 1년 이후에 제2조의 '암관련질병'으로 진단확정되고 그 '암관련질병'의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액의 10%인 40만 원을 지급하고(암수술비ⅡI 특별약관 제1조 제1호), ⑤ 보험기간 중에 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날 이후로서 계약일로부터 1년 이후 제2조의 '암'으로 진단확정되고, '암'의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액의 90%인 360만 원을 지급하기로 되어 있다(암수술비VI 특별약관 제1조 제1호).

다. 원고는 2019. 2. 14. D내과의원에서 시행한 상복부 초음파검사에서 최대 2.6cm에 이르는 담낭용종이 발견되어 E병원으로 전원의뢰되었고, 2019. 3. 11. E병원에 입원하여 같은 달 12. 담낭암 의증으로 수술 중 응급 동결조직검사에서 담낭암 진단 하에 절제술을 시행받은 후 같은 달 14.에 퇴원하였으며, 수술 후 조직검사에서 같은 달 20. 최종적으로 담낭암(한국표준질병분류번호 C23) 진단을 받았다. 이는 위에서 본 이 사건 보험계약의 보통약관과 특별약관에서 정의하는 '암(유사암제외)', '암(소액암 및 유사암제외)', '11대특정암', '암관련질병', '암'(이하, 합하여 '암 등'이라 한다)에 공통적으로 해당된다.

라. 원고는 2019. 3. 21. 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금을 청구하였으나, 피고는 2019. 4. 24. F 주식회사로부터 중간보고서를 제출받은 후 같은 해 5. 22. 원고에게 '원고가 보험가입 전 2013. 7. 23., 2015. 10. 7., 2017. 7. 26. 시행된 건강검진에서 각 담낭용종에 관하여 담낭암의 위험 등이 있으니 일반외과 진료가 요망된다는 소견을 받은 사실을 피고에게 미고지하였음'을 이유로 이 사건 보험계약의 해지를 통보하였고, 위 통보가 같은 달 23. 원고에게 도달하였다.

마. 한편 원고는 이 사건 보험계약 체결 전에 G병원으로부터 직장인단체 건강검진을 받은 후 다음과 같은 내용의 의사 소견을 받은 바 있었다.

바. 이 사건 보험계약의 보통약관 중 '계약 전 알릴 의무'에 관한 부분은 다음과 같다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증, 갑 7호증, 을 4호증, 5, 6호증의 각 1, 2의 각 기재 및 녹음청취결과, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 대한 판단

가. 보험금청구권의 발생

위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 보험계약에서 정한 기간 내에 이 사건 보통약관 및 특별약관에서 정의하는 암 등으로 진단확정받고 그 치료를 직접 목적으로 하는 담낭암 제거수술을 받았으므로, 특별한 사정이 없는 한 위 1.나. 항에서 본 원고의 피고에 대한 보험금청구권이 발생하였다.

나. 피고의 항변 및 판단

(1) 주장의 요지

원고는 이 사건 보험계약을 체결하기 전 건강검진에서 세 차례에 걸쳐 '담낭용종'의 소견이 있었음에도 불구하고 계약 체결 전에 피고에게 이를 고지하지 않았고, 이에 피고가 원고의 고지의무 위반을 이유로 위와 같이 이 사건 보험계약을 적법하게 해지하였으므로, 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다.

(2) 판단

(가) 상법 제651조에 의하면 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 일정 기간 안에 그 계약을 해지할 수 있다. 여기서 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다. 한편 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정되는데(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조), 이때 보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제로서, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 ·획일적으로 이루어져야 한다(대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688 판결 참조).

그리고 보험계약자 등의 중대한 과실이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미한다 할 것이고, 그와 같은 과실이 있는지 여부는 보험계약의 내용, 고지하여야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험자와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작하여 사회통념에 비추어 개별적 · 구체적으로 판단하여야하며, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에게 있다(대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결 등 참조).

(나) 살피건대, 원고가 2009. 5. 20. H 주식회사와 체결한 보험계약을 2018. 11. 16. 해지한 사실, I 주식회사와 체결한 보험계약을 이 사건 보험계약을 체결할 무렵 해지한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 한편, 원고가 2017. 7. 26.까지 3회에 걸쳐 받은 직장인단체 건강검진 결과에서 검진 의사로부터 계속적으로 담낭용종의 소견을 받은 사실이 앞서 본 바와 같고, 을 3호증의 1 내지 4(갑 6호증의 일부이다), 을 6호증의 1, 2의 각 기재 및 녹음청취결과와 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정, 즉, ① 원고는 이 사건 보험계약 체결 전 3개월 이내까지 담낭용종의 크기가 검진 시마다 커져가고 있고 암의 위험이 있는 1cm를 넘어서서 추가 평가 및 치료, 관리를 위해 일반외과의 진료가 반드시 필요하다는 검진결과를 통보받았던 점, ② 이 사건 보험계약은 암의 진단, 수술, 치료 등을 보험사고로 하는 것으로서 전문지식이 없는 일반인의 입장에서 보더라도 암으로 발전할 가능성이 있는 담낭용종 소견을 받았다는 사실은 질병을 의심할 수 있는 사항으로서 피고에게 이 사건 보험계약의 체결이나 그 내용 등을 결정하기 위한 중요한 사항에 해당한다고 인식할 수 있는 점, ③ 그럼에도 원고는 이 사건 보험계약 청약서의 '계약 전 알릴 의무사항' 제6항의 "최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단, 2) 질병의심소견, 3) 치료, 4) 입원, 5) 수술(제왕절개 포함), 6) 투약, 7) 해당없음. *질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다"라는 질문에 "아니오"라고 답변한 사실이 인정되는 점 등에 비추어 보면, 비록 원고가 위 건강검진 결과를 심각하게 받아들이지 아니한 나머지 위와 같이 답변을 하였다고 하더라도 앞서 본 법리에 의할 때 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 적어도 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니한 것이라고 봄이 타당하다.

따라서 원고의 고지의무 위반을 이유로 한 피고의 위 해지는 적법하다.

3. 결 론

그렇다면 이 사건 보험계약이 유효하게 존속하고 있음을 전제로 하는 원고의 청구는

이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.