[조산보험금]조기진통 및 향후 조산가능성에 대한 예측진단을 받은 사실을 알리지 않은 것이 고지의무 위반에 해당하는지 여부

기초사실

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 1 내지 10, 14, 16, 17호증(가지번호 있는 호증 포함), 을 1 내지 9, 12 내지 26, 68, 69호증(가지번호 있는 호증 포함)의 각 기재 및 이 법원의 의사 박○○, 강릉○○병원, 한국의료분석원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.

가. 피고를 임신 중이던 김○○은 2008. 8. 19. 원고와 사이에 본소 청구취지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 출산위험담보 및 저체중아 육아비용 특약을 부가하여 체결하였는데, 당시 김○○은 보험가입청약서상의 ‘계약전 알릴 의무 사항’에 기재된 “최근 3년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?”와 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 항목에 대하여 각 ‘아니오’라고 답변하였다.

나. 이 사건 보험계약의 보통약관 중 보험계약자 등의 고지의무와 관련된 부분은 다음과 같다,

제25조 (계약전 알릴 의무)

계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제27조(알릴 의무 위반의 효과)

① 원고의 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제25조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 생략

② ③ 생략

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 이후 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.

다. 김○○은 임신 19주 4일째이던 2008. 8. 11. 좌측 복부통증 및 요통이 있어 ○산부인과에 내원하였는데 위 병원에서 자궁 압통 및 수축의 소견으로 자궁수축억제제인 라보파를 처방받았고, 같은 달 18. 같은 병원에서 자궁수축은 감소하였으나, 자궁경관의 길이가 이전보다 감소하여 향후 자궁수출이 억제되지 않는 경우 조산의 가능성이 있을 수도 있다는 소견으로 다시 라보파를 처방받았으며, 이 사건 보험계약을 체결한 2008. 8. 19. 오후에 강릉○○병원에 입원하여 같은 달 22.까지 위와 같은 자궁 수축 및 자궁경부 무력증 소견에 대한 진찰과 검사를 받은 결과 자궁경관의 길이가 감소 없이 유지되고, 별다른 이상 소견이 관찰되지 않아 퇴원하였다.

라. 이후로도 간헐적인 자궁수축, 진통 등이 있었던 김○○은 2008. 9. 18. 강릉○○병원에서 자궁경관 봉축술을 받았으나, 2008. 10. 11. 조기 양막파열로 같은 병원에 입원하여 2008. 10. 15. 임신 28주 6일 만에 피고를 출산하였다.

마. 피고는 체중 1.252㎏의 극소저체중 미숙아로 출생하여 뇌실내출혈, 미숙아망막증의증 등의 진단 하에 53일간 인큐베이터에서 치료를 받았고, 그 이후부터 2009. 9. 21.까지 사이에 강릉○○병원, 김○○소아과의원, ○○○안과 등의 병원에서 입원(2009. 1. 22.부터 같은 달 25.까지) 및 통원치료를 받았다.

바. 김○○은 2008. 12. 17. 원고에 대하여 양막파수로 인해 피고가 저체중 미숙아로 출생하여 인큐베이터에서 치료를 받게 되었다는 사유로 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였으나, 원고는 2009. 2. 5. 김○○에게 기납부된 보험료 189,600원을 반환한 뒤, 2009. 2. 9. 김○○이 보험에 가입하기 전에 자궁경부 무력증으로 인해 치료받은 사실을 보험 가입 당시 알리지 않아 고지의무를 위반하였으므로 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사를 표시하였다.

사. 한편, 피고가 저체중 미숙아로 출생하여 인큐베이터를 사용하고, 입원 및 통원치료를 받게 된 것과 관련하여, 이 사건 보험계약의 약관에 따라 산정된 보험금은 최초 입원 치료와 관련하여서는 질병입원비1,060,000원,저체중아육아비용1,530,000원, 질병입원의료비 2,662,790원, 출산위험담보금 100,000원의 합계 5,352,790원이고, 그 이후부터 2009. 9. 21.까지 사이의 질병입원의료비, 질병통원의료비 등은 합계 1,581,760원으로, 위 기간(피고의 출생시부터 2009. 9. 21.까지) 동안의 전체 합계액은 6,934,550원(5,352,790원 ＋ 1,581,760원)이다.

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.