[급성심장사 심장마비 기왕증 심장질환 가족력 병사 돌연사 상해재해사망보험금]등산중 추락사고로 사망한 경우 재해사망 인정 여부

[급성심장사 심장마비 기왕증 심장질환 가족력 병사 돌연사 상해재해사망보험금]등산중 추락사고로 사망한 경우 재해사망 인정 여부

창원지방법원 2004. 8. 26. 선고, 2004가합483 판결

피보험자인 망 김○○ 이 산길을 가다가 바닥에 깔려있는 낙엽등으로 미끄러지면서 가파르게 경사진 산비탈을 따라 약 7～8m 아래로 추락하였다고 하더라도, 두부와 경추에는 아무런 이상이 없고 좌측 상완부 및 좌측 수부의 찰과상 외에 특별한 외상은 없는 반면, 흉부는 좌심실 및 상행대동맥에 혈전색전증 소견이 있고 가족에 심장병력이 있는 점 등에 비추어 볼 때 망 김○○은 사체검안서에 선행사인으로 기재되어 있는 바와 같이 심장마비로 인하여 사망한 것으로 추정되고 그 외에 달리 급사의 원인이 될 만한 요인을 찾아볼 수 없으며 사고당시 망 김○○이 심장마비가 먼저 발생한 상태에서 추락하였을 가능성도 있지만 한편으로는 산길에서의 갑작스러운 추락으로 인하여 심장마비가 발생하였을 가능성도 충분히 있으나, 후자의 경우라 하더라도 추락이 망 김○○의 직접적이거나 중요한 사망원인이 되었다고 보기는 어렵다는 점에서 망 김○○은 외래의 사고로 사망한 것이 아니라 심장계통의 질환과 같은 내부적 원인으로 사망한 것으로 볼 수 밖에 없으며 달리 망 김○○이 외래의 사고로 인하여 사망하였다고 볼 증거가 없다.

기초사실

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 10호증, 을가 제1호증, 을나 제1, 2, 6 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.

가. 원고 황○○는 망 김○○의 처이고, 원고 김○○은 그 아들이다.

나. 김○○은 1993. 11. 3. 피고 ○○해상과 사이에 피보험자 김○○, 사망보험금 수익자 원고 김○○, 계약기간 1993. 11. 3.부터 2003. 11. 3.까지, 보험가입금액 1,000만원, 사망보험금 1억 원으로 된 ○○○○상해보험계약을 체결하였는데, 위 보험계약에 적용되는 보험약관에 의하면, 보험자가 보상하는 손해는 피보험자가 보험기간 중에 국내외에서 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에 그 상해로 생긴 손해에 한하고(제3조 제1항), 피보험자의 질병으로 생긴 손해는 보상하지 않는 것으로 되어있다(제5조 제1항 제5호).

다. 김○○은 1994. 7. 30.경 피고 ○○생명(변경전 상호 : ○○생명보험 주식회사)과 사이에 45세부터 59세까지의 보험기간 동안 김○○이 사망 또는 제1급의 장해상태가 되었을 때는 그 원인에 따라 교통재해 사망보험금 5,000만원(휴일 7,000만원), 암 사망보험금 4,000만원, 일반재해 사망보험금 4,000만원(휴일 5,000만원), 암․재해 이외의 일반 사망보험금 2,000만원(다만, 계약일로부터 2년 이상 경과한 경우에는 매년 보험금 지급사유 발생일에 200만원씩 10년간 분할지급)을 지급받기로 하는 내용의 파라다이스연금보험계약을 체결하였다.

라. 원고 황○○는 1994. 8. 31. 피고 ○○생명과 사이에 주피보험자 원고 황○○, 종피보험자(배우자) 김○○, 보험가입금액 1,000만원, 보험기간 1994. 8. 31.부터 2014. 8. 31.까지로 정하여 주피보험자 또는 배우자가 암․재해를 원인으로 사망 또는 제1급 장해상태가 되었을 때에는 암․재해 사망보험금 1,000만원(배우자 사망의 경우에는 600만원)을 지급하고, 주피보험자 또는 배우자가 암․재해 이외의 원인으로 사망 또는 제1급 장해상해가 되었을 때에는 사망급여금 200만원(배우자 사망의 경우에는 120만원)을 지급하는 내용의 무배당재해부21C암보험계약을 체결하였다.

마. 위 다. 및 라.항의 보험계약에 적용되는 보험약관 별표 재해분류표에 의하면, 피고 ○○생명이 보험금을 지급하는 사유가 되는 ‘재해’란 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 의미하는 것으로 되어 있다.

바. 김○○은 2003. 9. 28. 11:20경 원고 황○○ 및 과거 직장동료였던 박○○ 등과 함께 난을 캐기 위하여 경남 ○○군 ○○면 ○○리 ○○마을 소재 야산을 오르던 중, 해발 약 250m 지점에서 의식을 잃은 채 쓰러졌고, 뒤따라 오던 원고 황○○가 이를 발견하고 병원으로 후송하였으나, 후송 도중 사망하였다.

사. 원고들은 피고들에게 망 김○○의 재해 사망으로 인한 보험금을 청구하였는데, 피고 ○○해상은 위 망인이 질병으로 인하여 사망하였음을 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 피고 ○○생명은 마찬가지로 암․재해 이외의 일반사망보험금만 지급하였을 뿐 재해사망보험금의 지급을 거절하였다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

.......인정사실....(1) 이 사건 사고 당시 박○○이 앞서서 정상 쪽으로 올라갔고, 망 김○○이 중간에서 산허리를 가로질러 이동하고 있었으며, 원고 황○○는 그로부터 다시 약20m 뒤쳐져 망 김○○을 따라가고 있었는데, 갑자기 나무가 부러지는 듯한 소리와 사람이 떨어지는 듯한 ‘쿵’ 하는 소리를 듣고 달려가 확인해 보니, 망 김○○이 가파르게 경사진 산비탈을 따라 약 7～8m 아래 좁은 계곡에 머리는 아래쪽으로 향하고 다리는 위쪽으로 향한 채 의식을 잃고 쓰러져 있었고, 망 김○○이 쓰러진 채 발견된 곳에서 약 7～8m 위의 경사진 산비탈에 낙엽이 미끄러져 있는 흔적이 남아 있었다(일행인 박○○의 경찰에서의 진술에 의하면, 망 김○○이 가파른 산길을 오르다가 낙엽이 깔려 있는 곳에서 미끄러지면서 사고를 당한 것으로 추정하고 있다).

(2) 망 김○○에 대한 CT촬영 결과 뇌와 경추에는 아무런 이상이 없었으나, 흉부는 좌심실 및 상행대동맥에 혈적색전증 소견이 있었고, 좌측 상완부 및 좌측 수부의 찰과상 외 특별한 외상은 없었으며, 사체검안서상 선행사인이 심장마비(의증)로 되어 있다.

(3) 망 김○○의 부모는 모두 협심증 또는 심근경색을 앓다 사망하였고, 망 김○○의 동생인 김△△도 평소 심장이 좋지 않아 등산 등 무리한 운동을 절대 하지 말라는 진단을 받는 등 가까운 가족에 심장병력이 있다.