[실손의료비보험금 도수치료비용]실손의료보험계약을 체결후 경추간판 장애로 인한 경추통(M5422), 경추의 염좌 및 긴장(S134) 진단하에 도수치료(총41회)를 시행받고 도수치료비에 대한 실손의료보험금을 청구한 경우 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무

[기각] 약관은 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있고, 약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위여야 하는데, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 22회의 도수 치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 치료로 보기는 어려움(금융감독원 분쟁조정사례 2016.5.24. 조정번호 제2016-12호).

가. 사실관계

신청인은 2013.10.30. 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇실손의료보험계약을 체결하였음. 2015.8.29.～10.6. 기간 중 신청인은 경추간판 장애로 인한 경추통(M5422), 경추의 염좌 및 긴장(S134) 진단하에 C병원에서 도수치료(19회)를 시행받고 도수치료 부분에 대한 실손의료보험금을 청구하자 피신청인은 실손의료비를 지급하였음. 이후 2015.10.7.～12.23. 기간 중 신청인은 상기 진단명과 동일 증상으로 C병원에서 도수치료(22회) 시행 받고 실손의료보험금을 청구하였으나, 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 본건 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

C병원에서 경추통 등의 진단을 받고 통증치료를 위해 도수치료(22회)를 시행받았음에도 피신청인이 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인이 2015.8.29.~10.6. 기간 중 시행받은 19회의 도수치료는 통증치료로 인정할 수 있으나, 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 도수치료(22회)는 질병치료의 목적보다는 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병의 예방차원이므로 실손의료비 지급대상이 아님.

다. 위원회의 판단

(1) 관련 약관 규정

『◯◯보험 - 실손의료비보장특약(갱신형,무배당)』

≪질병통원형≫

제3조(보상내용) ①회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

㈜ 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상

<표1 항목별 공제금액>

(2) 쟁점에 대한 검토

일반적으로 도수치료란 약물을 사용하거나 수술을 하지 않고 시술자의 손으로 환자의 환부를 직접 어루만지고, 주무르고, 누르고, 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜주는 치료를 의미함.

* 도수치료는 비수술적 방법을 통한 통증완화 등의 효과는 있으나 아직 현재까지는 도수치료에 대한 의학적인 근거가 제한되어 있어 도수치료가 보편화되기 위해서는 도수치료 대상, 방법 및 기간 등이 정립되고 학문적으로 입증되어야 할 필요가 있다는 의료계의 의견도 있음.

신청인은 2015.10.7~12.23. 기간 중 C병원에서 경추통 등의 진단하에 시행받은 22회의 도수치료 비용에 대하여 실손의료비를 지급해야 한다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움.

당해 보험약관에서는 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있는데, 질병의 사전적 의미는 심신의 전체 또는 일부가 일시적 또는 지속적으로 장애를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 의미하고, 보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하는 경우 실손 의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다 할 것임.

금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문결과 등을 종합하여 살펴보면, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 22회의 도수치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 치료로 보기는 어렵다 할 것임.

① 신청인에 대한 C병원의 진료기록에는 경추통 등에 대한 환자의 증상 및 통증호소에 대해서만 기록되어 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 충분하다는 사정을 찾아보기 어렵고, 환자의 통증호전을 목적으로 장기간 도수치료를 시행하였음에도 불구하고, 환자의 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점.

② 본건과 같이 반복되는 도수치료가 질병의 치료를 위한 것이라고 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하나, 신청인의 경우 이를 충족하였다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려운 점.

③ 신청인이 진단받은 경추통 등의 질병상태를 감안하더라도 신청인에게 필요한 도수치료의 횟수는 도수치료의 목적을 고려할 때 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 의적 소견이 있는 점 등을 감안할 때, 신청인이 2015.10.7～12.23. 기간 중 시행받은 도수치료는 당해 보험약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상에 해당한다고 인정하기 어렵다 할 것임.

라. 결 론

그렇다면, 본건 신청인이 주장하는 도수치료는 당해 보험약관상 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 보기 어려워 신청인의 실손의료비 지급청구는 기각함.